HODGKIN REFRATÁRIO COM INFECÇÕES FÚNGICA, BACTERIANA E VIRAL: RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: Linfoma de Hodgkin (LH) é uma neoplasia linfoide caracterizada pela proliferação de células neoplásicas, as células de Reed-Sternberg (RS), imersas em um substrato de aspecto inflamatório. O diagnóstico é estabelecido pela biópsia e imunohistoquímica (IHQ) e o tratamento com quimioterapia (QT), associado ou não à radioterapia e nos casos refratários, transplante de medula óssea. Reativação de citomegalovirus é mais comum em pacientes com linfoma submetidos a transplante de medula óssea. Relato: Mulher, 58 a, com lombalgia e sintomas B, evidenciada lesão osteoblástica com componente lítico em L1, sinais de fratura, aumento de partes moles ao redor desta vértebra e do volume do músculo psoas esquerdo, sendo sugerido lesão secundária ou processo infeccioso/inflamatório. Em biópsia de L1 foi evidenciado morfologia e IHQ compatíveis com LH clássico, subtipo celularidade mista. Em tomografias foi visualizado nódulos pulmonares com distribuição bilateral e difusa, linfonodomegalias mediastinais e retroperitoneais. Foi iniciado tratamento com o protocolo ABVD 6 ciclos, seguido de PET-TC, com Deauville 5. Nova biópsia, guiada por radio-intervenção, evidenciou LH clássico e optado por protocolo ICE de resgate com PET-TC no D21C3, Deauville 5. Nesse contexto, a paciente compareceu ao serviço de urgência no D38 apresentando febre, tosse seca, dor ventilatório dependente, além de dores em epigástrio e em fossa ilíaca direita, leucocitose à custa de segmentados e PCR elevado. A TC de tórax da admissão mostrou surgimento de opacidades em vidro fosco inespecíficas, de aspecto inflamatório e redução dos múltiplos nódulos pulmonares. Após COVID-19 negativo e tratamento com meropenem, amicacina, polimixina B, vancomicina e anfotericina B, febre diária com tosse seca e dor ventilatório dependente. Por dificuldade em realizar precoce a broncoscopia e possibilidade de febre neoplásica, decidiu-se iniciar protocolo GVD. Em D4 deste, a broncoscopia demonstrou duas lesões sugestivas de aspergilose na traquéia, sendo iniciado voriconazol com 14 dias de anfotericina B. Em cultura do lavado broncoalveolar (LBA) houve o crescimento de klebisiella pneumoniae sensível à piperacilina-tazobactam. A paciente manteve-se afebril após o início deste antibiótico. Em PCR qualitativo do LBA foi detectado citomegalovírus, sendo iniciado ganciclovir, conforme orientação da CCIH. Discussão: Os estudos mostram que o LH é refratário à terapia inicial em 10-15% dos casos. QT de resgate (ICE, GVD e DHAP) pode atingir resposta completa em mais de 50% destes. A neutropenia é efeito colateral conhecido do protocolo ICE, porém no caso relatado a paciente não apresentava neutropenia. Em pacientes com linfoma, cuja febre persiste, sem resolução com antibióticos, deve-se ter o alerta para infecções fúngicas e virais pulmonares. Conclusão: Trata-se de um raro caso de infecção invasiva e simultânea por bactéria, fungo e vírus após o período de neutropenia secundário à QT. Desse modo, deve-se demandar especial atenção à infecção por agentes atípicos em pacientes com linfoma.