Enterinio maitinimo įtaka komplikacijų profilaktikai po vyresnio amžiaus pacientų kraujuojančių gastroduodeninių opų chirurginio gydymo

Abstract

Kęstutis Adamonis, Saulius Bradulskis, Juozas Juočas Kauno medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos klinika, Gastroenterologijos klinika, Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas El paštas: [email protected]; [email protected] Įvadas / tikslas Kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų sudaro apie 60–70% visų viršutinės virškinamojo trakto dalies kraujavimo atvejų. Bendras mirštamumas nuo opinės kilmės kraujavimų siekia 2–15%. Jei kraujavimas sustoja ir nesikartoja (70–80%), mirštamumas neviršija 2%, jei pasikartoja (15–25%), mirštamumas padidėja iki 10%, o jei aktyvus kraujavimas tęsiasi (5%), miršta iki 30% pacientų. Įvairios endoskopinės technologijos, efektyvios medikamentinio gydymo metodikos labai sumažino chirurginio kraujavimų gydymo vaidmenį, tačiau chirurginė intervencija išlieka veiksmingiausia ir galutinė viršutinės virškinamojo trakto dalies kraujavimų gydymo priemonė 3–15% atvejų. Vyresnio amžiaus pacientų gydymo rezultatai dėl sisteminių gretutinių ligų, dažnų kraujavimo recidyvų, nepakankamo medikamentinio gydymo poveikio išlieka nepatenkinami. Šios amžiaus grupės ligonių mirštamumas tebėra didelis – 12–47%. Siekiant pagerinti chirurginio gydymo rezultatus, dažniausiai kreipiamas dėmesys į chirurgo operacinę techniką, infekcinių komplikacijų profilaktiką, tačiau dažnai užmirštama ligonių mitybos sutrikimų korekcija. Todėl mūsų darbo tikslas – atlikus retrospektyvų tyrimą (I etapas, 1992–1998 m.), įvertinti ankstyvo enterinio maitinimo (EM) reikalingumą ligoniams, operuotiems nuo kraujuojančių gastroduodeninių opų. Ligoniai ir metodai Atliktas 128 ligonių, operuotų nuo kraujuojančių gastroduodeninių opų 1992–1998 metais KMU Bendrosios chirurgijos klinikoje (III KKL), retrospektyvus tyrimas. Į jį įtraukti tik tie pacientai, kuriuos operavo aukščiausią kvalifikacinę kategoriją turintys chirurgai. Ligoniai suskirstyti į dvi grupes: pirmąją sudarė ligoniai, kuriems nuo operacijos dienos gydymui skyrėme EM, o antrąją, – kuriems pooperaciniu laikotarpiu EM netaikytas. EM grupė pavadinta tiriamąja, T grupe, antroji grupė – kontroline, K grupe. Iš viso T grupėje buvo 88 ligoniai, o K grupėje – 40. Grupių ligonius pagal amžių skirstėme į iki 60 metų ir 60-ies metų bei vyresnius. Esminio grupių skirtumo pagal amžių, opų lokalizaciją, gretutines ligas, diagnozuotas iki operacijos, nebuvo. Gretutinėmis ligomis (GL), diagnozuotomis iki operacijos, sirgo 43,2% T grupės ir 45% K grupės ligonių. Fiksavome šias pooperacines komplikacijas: vietinė ir bendrinė infekcija (žaizdos seroma, žaizdos supūliavimas, siūlių išsiskyrimas, peritonitas, intraabdominaliniai abscesai, sepsis), plaučių uždegimas, kraujagyslių trombozė ir embolija, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų funkcijos nepakankamumas. Rezultatai Iš T grupės 88 operuotų ligonių pooperacinių komplikacijų buvo 21 (23,86 ± 9,53%), o iš 40 K grupės – 12 ligonių (30 ± 13,81%). Skirtumas statistiškai reikšmingas (p = 0,00001). Operuotiems skubos tvarka T grupės ligoniams komplikacijų taip pat buvo rečiau (18,43 ± 6,37) negu K grupės (33,34 ± 10,54%), nors rezultatų skirtumo statistinio reikšmingumo negavome. T grupės ligoniams, kuriems prieš operaciją GL nediagnozuotos, pooperacinių komplikacijų buvo tik 10 ± 4,24%, o K grupės – 22,72 ± 9,14% ligonių. Palyginę rezultatus ligonių, kuriems prieš operaciją buvo nustatytos GL, gavome priešingą rezultatą: pooperacinių komplikacijų pareiškė 42,10 ± 8% T grupės ligonių ir 38,88 ± 11,82% K grupės, t. y. komplikacijų skaičius naudojant EM nepadidėjo ir nesumažėjo. Tokia pati tendencija būdinga tiek jaunesnių nei 60 metų, tiek vyresnių ligonių grupėms. Dėl ypač sunkios būklės 10 ligonių buvo atliktos tik gyvybę gelbstinčios minimalios operacijos: opos apsiuvimas ar ekscizija. T grupėje tokių ligonių buvo penki ir jų pooperacinis laikotarpis buvo sklandus, o K grupės penkiems operuotiems ligoniams šis laikotarpis komplikavosi (3 komplikacijos). Išvados Ankstyvas EM po kraujuojančių gastroduodeninių opų chirurginio gydymo turi teigiamos įtakos pooperacinių komplikacijų profilaktikai. Ligoniams, kurie serga gretutinėmis ligomis, EM iš esmės nesumažina pooperacinių komplikacijų galimybės. Ligoniai, kurie dėl besitęsiančio kraujavimo ar jo pasikartojimo operuojami kritinės būklės, pooperaciniu laikotarpiu turi būti gydomi EM, nes tai padeda sumažinti pooperacinių komplikacijų riziką. Reikšminiai žodžiai: pooperacinis laikotarpis, pooperacinės komplikacijos, ankstyvas enterinis maitinimas, opinis kraujavimas The role of enteral feeding in prevention of postoperative complications after surgery for gastroduodenal bleeding ulcers in elderly patients Kęstutis Adamonis, Saulius Bradulskis, Juozas Juočas Kaunas University of Medicine, Clinics of General Surgery and Gastroenterology, Eivenių str. 29, LT-50009 Kaunas, Lithuania E-mail: [email protected]; [email protected] Background / objective Although hospitalization and surgery for uncomplicated ulcers have decreased in the United States and Europe over the past 20 to 30 years, the number of hospital admissions for hemorrhage associated with ulcers has remained relatively unchanged. Peptic gastroduodenal ulcer is the most common cause of severe upper gastrointestinal bleeding and accounts for at least 60–70 percent of all episodes. Overall mortality from a bleeding from the upper gastrointestinal tract reaches 2–15%. If a bleeding has stopped and does not recur (70–80%), mortality does not exceed 2%; in recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding (15–25%), mortality rises up to 10%, and if an active bleeding continues (5%) – mortality can rise up to 30%. Endoscopic retreatment in patients with peptic ulcers reduces the need for surgery without increasing the risk of death and is associated with fewer complications than surgery. The wider use of endoscopic hemostasis, effective medicines and angiographic techniques (for severe, persistent bleeding if surgery poses an extremely high risk or endoscopic therapy has been unsuccessful) have reduced the need of surgery for treatment of bleeding gastroduodenal ulcers significantly. Nevertheless, surgery still plays a pivotal role in 3–15% of cases, and only surgical intervention is the most effective and final method of treatment for bleeding peptic ulcer. The overall mortality from bleeding ulcer is higher in elderly patients, ranging from 12 to 47% in patients older than 60 years. Factors responsible for increased morbidity and mortality in the elderly may include associated or underlying comorbid conditions such as malignancy; multiple organ system diseases, in particular atherosclerosis and its consequences, including cardiovascular and cerebrovascular diseases; increased frailty of elderly; and use of multiple medications, particularly nonsteroidal antiinflammatory drugs. The postoperative mortality rate also remains high (2–22%). The efficiency of surgery for bleeding ulcers depends not only on the surgeon’s skills, the time and type of operation, preoperative volume replacement and measures for infection prevention. Gastrointestinal surgery patients are at risk of nutritional depletion from inadequate nutritional intake, surgical stress and the subsequent increase in metabolic rate. The goal of this retrospective study was to evaluate the effectiveness of early postoperative enteral nutrition in patients that underwent surgery for bleeding gastroduodenal ulcers in Surgical Clinic of the 3rd Kaunas Clinical Hospital between 1992 and 1998. Patients and methods 128 patients that undervent surgery for gastroduodenal ulcer haemorrhage at the Surgical Clinic of the 3rd Kaunas Clinical Hospital from 1992 to 1998 were retrospectively analyzed. Only patients operated on by skilled and qualified surgeons were included in the study. The patients were separated into two groups: 88 patients of the first group (study group T) received early postoperative enteral nutrition and 40 patients from the second (control group K) received the same postoperative treatment, except enteral feeding. According to age, both groups of patients were divided into subgroups: >60 years and 60 years or older. Two groups were similar with respect to age, ratio of men to women, the site and size of ulcers, concomitant diseases before operation. In the study group, concomitant diseases were diagnosed in 43.2% of cases, and in the control group in 45% of patients co-morbidity was present. All local and general postoperative complications were fixed. Results In the study group, 88 patients undervent surgery for bleeding gastroduodenal ulcer. The postoperative period was complicated in 21 cases (23.86 ± 9.53%), and in the control group 40 patients were operated on and postoperative complications developed in 12 cases (30 ± 13.81%) (P = 0.00001). Among the patients from the study group that underwent emergency operation, complications were observed also less often (18.43 ± 6.37%) in comparison with the control group (33.34 ± 10.54%). The postoperative period in the study group patients without concomitant diseases was less complicated (only in 10 ± 4.24% of cases) than in the control group (22.72± 9.14%). Opposite results were received when we compared the data in both groups of patients with concomitant diseases. In the study group, the postoperative period was complicated in 42.10 ± 8% and in the control group in 38.88 ± 11.82%. This means that enteral nutrition did not increase or decrease the rate of postoperative complications in patients with other illnesses. A similar tendency was observed in both age groups. Ten extremely high risk patients with massive ulcer bleeding or rebleeding after endoscopic retreatment undervent life-threatening minimal emergency surgical procedures for hemostasis (ulcer suture or excision). The postoperative period in five study group patients was smooth, and in the control group (five patients were operated on) three patients developed postoperative complications. Conclusions Early postoperative enteral nutrition has a positive influence on reducing the incidence of postoperative complications in patients after surgery for bleeding gastroduodenal ulcer. Enteral nutrition is an effective option for critically ill high risk elderly surgical patients undergoing emergency surgical procedures for massive ulcer bleeding or rebleeding. Postoperative enteral feeding helps to decrease the risk of postoperative complications and is necessary. Keywords: postoperative period, postoperative complications, early enteral nutrition, peptic ulcer bleeding