Anales de la Facultad de Medicina (Jul 2014)
Evaluación de la calidad de registro de historias clínicas en consultorios externos del servicio de medicina interna de la Clínica Centenario Peruano Japonesa, 2010-2011
Abstract
El eje de la auditoria médica es una historia clínica adecuadamente confeccionada. La historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos, estudios realizados y tratamientos aplicados durante el transcurso de la enfermedad. Objetivo: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de Consultorios Externos del Servicio de Medicina Interna en la Clínica Centenario Peruano Japonesa. Diseño: Descriptivo de corte transversal. Lugar: Consultorios externos del Servicio de Medicina Interna de la Clínica Centenario Peruano Japonesa. Material: Historias clínicas de pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de Medicina Interna. Métodos: Se evaluó 323 historias clínicas mediante un muestreo aleatorio simple, las cuales fueron sometidas a una ficha de auditoría que comprendía 10 ítems, cada uno calificado con 10 puntos, para un total de 100 puntos: fecha y hora de atención, pulcritud y legibilidad, anamnesis adecuada, signos vitales, examen físico, diagnóstico, plan de trabajo, exámenes auxiliares, tratamiento completo y firma y sello del médico. Las historias que obtenían un puntaje total mayor o igual de 80 fueron calificadas como ‘aceptables’; las restantes como ‘falta mejorar’. Principales medidas de resultados: Historias auditadas aceptables o falta mejorar. Resultados: El 63,8% (206) de las historias tenía una calidad de registro ‘aceptable’, mientras que en 36,2% (117) de historias, la calidad de registro ‘falta mejorar’. Los ítems diagnóstico y tratamiento completo fueron los que presentaron un registro deficiente con mayor frecuencia, tanto en aquellas historias que cumplían un registro aceptable (64,6% y 62,6% llenadas de modo completo, respectivamente) como en aquellas con registro falta mejorar (20,5% y 23,1%, respectivamente). La firma y sello del médico tratante fue el ítem que en ambas categorías era el mejor registrado (99,5% y 93,2%, respectivamente). Conclusiones: Más de la mitad de las historias clínicas estudiadas cumplieron con una calidad de registro aceptable para los estándares en la Clínica Centenario Peruano Japonesa.
Keywords
