Sex Differences in Implantation and Outcomes of Cardiac Resynchronization Therapy in Real-World Settings: A Systematic Review of Cohort Studies

Abstract

Background: Evidence from randomized trials is conflicting on the effects of cardiac resynchronization therapy (CRT) by sex, and differences in access are unknown. We examined sex differences in the implantation rates and outcomes in patients treated with CRT using cohort studies. Methods: We followed a pre-specified protocol (International Prospective Register of Systematic Reviews [PROSPERO]: CRD42020204804). MEDLINE, Embase, and Web of Science were searched for cohort studies from January 2000 to June 2020 that evaluated the response to CRT in patients ≥ 18 years old and reported sex-specific information in any language. Results: We included 97 studies (1,172,654 men and 486,553 women). Men received CRT more frequently than women (median ratio, 3.16; 25th to 75th interquartile range, 2.48-3.62). In the unadjusted analysis, men had a greater long-term all-cause mortality rate after CRT, compared with women (hazard ratio [HR], 1.50; 95% confidence interval [CI], 1.38-1.63; P < 0.001). Adjustment for confounders did not affect the strength or direction of association (HR, 1.45; 95% CI, 1.32-1.59; P < 0.001). Women achieved a greater rate of improvement in left ejection fraction compared with men (HR, 4.66; 95% CI, 4.23-5.13; P < 0.001). Men had a lower risk of a pneumothorax (relative risk, 0.21; 95% CI, 0.13-0.34; P < 0.001]); otherwise, there were no differences in complications. Conclusions: We found in this large meta-analysis that men were more often implanted with CRT than women, yet men had a higher long-term all-cause mortality following CRT, compared with women, and smaller improvement in left ventricular ejection fraction. Reasons for this difference in implantation rates of CRT in real-world practice need to be investigated. Résumé: Contexte: Les données probantes issues des essais randomisés sont contradictoires quant aux effets de la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) selon le sexe, et les différences en matière d’accès sont inconnues. À l’aide d’études de cohortes, nous avons examiné les différences en fonction du sexe pour les taux d’implantation et les résultats chez les patients recevant une TRC. Méthodologie: Nous avons suivi un protocole prédéterminé (International Prospective Register of Systematic Reviews [PROSPERO] : CRD42020204804). Nous avons recherché dans les bases de données MEDLINE, Embase et Web of Science les études de cohortes réalisées entre janvier 2000 et juin 2020 évaluant la réponse à la TRC chez les patients ≥ 18 ans et faisant état d’informations spécifiques au sexe, peu importe la langue. Résultats: Nous avons inclus 97 études (1 172 654 hommes et 486 553 femmes). La TRC était plus fréquemment administrée chez les hommes que chez les femmes (rapport médian de 3,16; intervalle interquartile du 25e au 75e centile : 2,48 à 3,62). Lors des analyses non ajustées, le taux de mortalité à long terme toutes causes confondues après une TRC était plus élevé chez les hommes que chez les femmes (rapport de risques instantanés [RRI] : 1,50; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,38 à 1,63; p < 0,001). L’ajustement en fonction des facteurs de confusion n’affectait pas la force ni le sens de l’association (RRI : 1,45; IC à 95 % : 1,32 à 1,59; p < 0,001). Les femmes affichaient un taux d’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche plus élevé que les hommes (RRI : 4,66; IC à 95 % : 4,23 à 5,13; p < 0,001). Les hommes montraient un risque plus faible de pneumothorax (risque relatif : 0,21; IC à 95 % : 0,13 à 0,34; p < 0,001); il n’y avait aucune autre différence quant aux complications. Conclusions: Dans le cadre de cette méta-analyse à grande échelle, nous avons constaté que les hommes recevaient plus souvent une TRC que les femmes, mais que, après une TRC, les hommes présentaient une plus grande mortalité à long terme toutes causes confondues, et une amélioration moindre de la fraction d’éjection ventriculaire gauche par rapport aux femmes. Les raisons de cette différence dans les taux d’intégration de la TRC dans la pratique réelle restent à étudier.