Antithrombotic therapy in nonvalvular atrial fibrillation: A narrative review

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is an important and potentially modifiable cause of stroke. It has been known since 1989 that oral anticoagulant drugs, such as warfarin, lead to a dramatic decrease in stroke associated with AF. The best risk-benefit ratio is obtained with intensity of oral anticoagulant treatment for an INR of 2–3, even in the elderly. Given the risks of anticoagulant therapy, including bleeding, individual thromboembolic risk must be assessed in patients with AF. In 2009, dabigatran was shown to be a reasonable alternative to vitamin K antagonists, establishing itself as a major alternative to warfarin in AF patients. Rivaroxaban and apixaban have subsequently also been shown to be alternatives to warfarin. When there are contraindications to vitamin K antagonists, antiplatelet agents can produce a therapeutic effect, although much less than oral anticoagulants. Apixaban may be a better alternative to aspirin in this setting. Patients with low-risk atrial fibrillation (no risk factors) have not been the subjects of specific clinical trials. It is unclear what would be the best therapeutic choice for these patients. Resumo: A fibrilação auricular (FA) é uma causa importante e potencialmente modificável do acidente vascular cerebral. Desde 1989 que se encontra demonstrado que o uso de anticoagulantes orais, como a varfarina, se associa a uma redução dramática da incidência de acidente vascular cerebral associado a FA. A intensidade da anticoagulação oral com uma melhor relação risco-benefício é obtida com um INR de 2-3, mesmo no paciente idoso. Tendo em consideração os riscos da anticoagulação oral, incluindo as hemorragias, é necessário estimar o risco tromboembólico individual nos doentes com FA. Em 2009, o dabigatrano mostrou ser uma alternativa razoável aos antagonistas da vitamina K – vindo a estabelecer-se como uma alternativa importante à varfarina em doentes com FA. Foi subsequentemente demonstrado que quer o rivaroxabano quer o apixabano têm um estatuto semelhante ao dabigatrano, enquanto alternativas importantes à varfarina. Quando existam contra-indicações à terapêutica com antagonistas da vitamina K, os antiplaquetários podem produzir um efeito terapêutico, sem dúvida um efeito muito menos importante do que os anticoagulantes orais. O apixabano poderá ser uma alternativa preferível à aspirina neste contexto. Os doentes com FA de “baixo risco” (sem factores de risco) não foram estudados em ensaios clínicos levados a cabo especificamente para esta situação. É pouco claro qual é a melhor alternativa terapêutica nestes doentes. Keywords: Atrial fibrillation, Warfarin, Aspirin, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Palavras-chave: Fibrilação auricular, Varfarina, Aspirina, Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano