Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина (Feb 2016)
ПЯТИРІЧНИЙ ДОСВІД ХІРУРГІЧНОГО ЗАКРИТТЯ ВІДКРИТОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ПРОТОКИ У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Abstract
Вступ. Боталова протока в більшості випадків закривається після народження в перші 3 доби, однак її тканини у недоношених новонароджених незрілі, і тому мають значно меншу схильність до рефлекторного самозакриття. Чим менший термін гестації недоношеного новонародженого, тим він більше потребує медикаментозного чи хірургічного лікування з причин розвитку типових важких ускладнень перебігу ВАП: серцевої недостатності, легеневої декомпенсації, бронхолегеневої дисплазії, внутрішньочерепних крововиливів, НЕК та ін. Мета роботи – проаналізувати перший досвід хірургічного закриття гемодинамічно значимої ВАП у недоношених новонароджених на базі В ОДТМО. Матеріали і методи. З 2010 по 2015 роки на базі ВОДТМО в співпраці зі спеціалістами ДУ НПМЦДКК МОЗ України було прооперовано 16 недоношених новонароджених з ВАП. Середній вік гестації при народженні був 27,6 т., гестаційний вік на момент операції - 30,7 т.. Середня вага склала 1450 г.. Всі пацієнти знаходились на ШВЛ з народження до операції, всі мали в анамнезі більш ніж дві невдалі спроби переводу на самостійне дихання. Неврологічний статус був обтяжений у 13 хворих. Усі діти мали клінічні ознаки РДС та НЕК в різних стадіях: від ІА до ІІВ, одному пацієнту було виконано хірургічне втручання на черевній порожнині з приводу маніфестації НЕК. ЕхоКГ значимим ВАП ми вважали, коли: співвідношення розмірів лівого передсердя та діаметру кореня аорти більше 1,4; діаметр ВАП більше 1,4 мм/кг ваги; діаметр ВАП дорівнює чи більший за діаметр легеневої артерії; є збільшення лівого шлуночка; є ретроградний діастолічний кровотік в нисхідній аорті; є наявність турбулентного систолічного та діастолічного кровотоку в легеневій артерії зі швидкістю більше 0,5 м/с.. Клінічними показами до оперативного лікування були: соматичні стадії НЕК; неможливість припинення апаратної ШВЛ; рефрактерність до патогенетичної терапії. Всі пацієнти, що були оперовані мали вище наведені клінічні та ЕхоКГ критерії. Перев`язка гемодинамічно значимої ВАП виконувалась в умовах відділення реанімації новонароджених, під загальним знеболенням, на ШВЛ, через лівобічну середньо-задню торакотомію за ст андартною методикою. Результати дослідження. Госпітальна летальність склала 6,3%, (вмер 1 хворий). Ускладнення післяопераційного періоду включали: серцеву недостатність - у 4 дітей; виражену дихальну недостатність - у 5 дітей; неврологічні - у 5 дітей; маніфестацію НЕК - у 1 дитини. Всі 15 пацієнтів, що вижили, спостерігались після виписки. Не було жодного віддаленого летального випадку та реканалізації ВАП. Був розроблений алгоритм передопераційного ведення таких хворих. Основним діагностичним методом дослідження була ЕхоКГ. В визначені показів до операції ми спиралися на ЕхоКГ критерії оцінки гемодинамічно значимої ВАП, що були наведені вище, та клінічну картину. Клінічними показами до закриття ВАП ми вважаємо появу та прогресування легеневої та серцевої недостатності, ознаки соматичних стадій НЕК, неврологічні розлади, викликані ВШК чи нейросонографічне діагностування ВШК при наявності ЕхоКГ ознак ВАП. Важливим клінічним критерієм необхідності втручання для закриття ВАП є неможливість переводу дитини на самостійне дихання. Всі недоношені новонароджені нашого дослідження мали гемодинамічно значущий ВАП, що проявлявся на момент операції об'ємним перевантаженням малого кола кровообігу, високою легеневою гіперетензією, збільшенням кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночку, клінічними проявами НЕК різної стадії та ВШК. Усі недоношені новонароджені, які мали НЕК ІІА та РДС з гемодинамічно значимим ВАП, були прооперовані. В результаті цього НЕК та РДС регресували, а пацієнти, за виключенням одного, були екстубовані та виписані в різні терміни після операції. Висновки. П'ятириічний досвід співпраці показав можливість виконання закриття ВАП в умовах неспеціалізованого лікувального закладу. Основою успіху є вчасна діагностика ВАП та визначення показів до оперативного втручання. Хірургічне закриття ВАП у недоношених новонароджених з малою вагою є ефективною процедурою, яка запобігає розвитку таких важких патологічних станів, як НЕК та РДС, значно покращує прогнози важкої групи пацієнтів і є в більшості випадків єдиною можливістю врятувати життя.
Keywords
