LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA EM PESSOA VIVENDO COM HIV, ASSOCIADO A TUBERCULOSE E ASPERGILOSE: RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: Infecções fúngicas são causas frequentes de mortalidade em pacientes onco-hematológicos. O diagnóstico precoce baseado em dosagem de galactomanana em lavado broncoalveolar possui alta sensibilidade. Outra infecção rara nesse cenário é a tuberculose pulmonar, apesar de ser uma infecção relativamente frequente em outros pacientes imunocomprometidos, infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Relato: Homem, 59a, HIV positivo desde 1998, em tratamento regular e carga viral indetectável, com quadro de pancitopenia e estudo medular e imunofenotipagem com duas populações distintas, 15% de células monocíticas e 47,6% de blastos mieloides: leucemia mielomonocítica aguda. Em tomografias admissionais foram visualizados nódulos pulmonares sólidos não calcificados, dispersos pelo parênquima pulmonar, o maior no segmento superior do lobo inferior esquerdo, com 0,5 cm. Alterações em exame de imagem não sugerem tuberculose ativa, segundo avaliação de pneumologia, porém foi realizado Interferon Gama Release Assay (teste IGRA) que se mostrou positivo. Iniciou tratamento para infecção por tuberculose latente com rifampicina e isoniazida, além do tratamento quimioterápico com protocolo 3+7. Paciente recebeu alta hospitalar após término de quimioterapia de indução de resposta e tratamento de neutropenia febril, porém retornou após uma semana com queixa de febre e tosse. Realizado nova tomografia com nódulo escavado com halo no lobo superior esquerdo, 2,1 cm. Procedeu-se à realização de broncofibroscopia e lavado broncoalveolar para investigação etiológica, Teste Rápido Molecular para tuberculose (TRM-TB) mostrou-se detectável com sensibilidade à rifampicina. Iniciou esquema alternativo para tuberculose com levofloxacino, isoniazida, pirazinamida e etambutol devido interações medicamentosas com terapia antiretroviral (dolutegravir, ritonavir, darunavir). Além disso, de detecção de galactomanana em mesmo lavado com índice 3,06 (índice > 0,5), sendo associado voriconazol para tratamento de aspergilose pulmonar. Na análise de doença residual mínima, após quimioterapia de indução, identificado 22,7% de blastos mieloides. Devido a ausência de resposta e ao quadro clínico do paciente com diagnóstico de duas infecções concomitantes e alterações significativas em função hepática e renal após protocolo quimioterápico inicial, optou-se por mudança de esquema quimioterápico para citarabina em dose baixa associado a venetoclax, seguindo estudo VIALE-C. Atualmente, paciente em terceiro ciclo quimioterápico com boa tolerabilidade. Discussão/Conclusão: Tanto infecção pelo vírus HIV e leucemia mieloide aguda são doenças incomuns na população em geral e a associação de pacientes vivendo com o HIV e com LMA são desconhecidos. Sabe-se que PVHIV não possuem contraindicações a tratamento intensivo de qt, incluindo transplante de medula, em casos selecionados, mas a sobrevida ainda é insatisfatória. Trata-se de um caso raro de infecções pulmonares concomitantes em paciente onco-hematológico com boa resposta ao tratamento instituído, apesar da necessidade de mudança do protocolo quimioterápico por ausência de resposta ao esquema padrão. Mais estudos são necessários para definir características de pacientes com LMA e PVHIV, a fim de melhorar o manejo terapêutico, bem como seus desfechos.