Eventos adversos notificados em um hospital regional

Abstract

Introdução: Os Eventos Adversos (EA) são definidos como danos não intencionais decorrentes da assistência prestada ao paciente, não relacionados à evolução natural da doença base. Enquanto os Erros de Medicação são conceituados como qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamentos. A notificação é uma ferramenta reativa que auxilia no processo de aprendizado organizacional a fim de melhorar o processo de trabalho dos profissionais e promover a segurança do paciente Objetivo: Caracterizar os eventos adversos notificados em um hospital regional de ensino. Métodos: Estudo descritivo, realizado em um hospital regional com 276 leitos que presta assistência de média e alta complexidade no interior da Bahia. Os dados coletados foram referentes aos eventos adversos notificados no período de janeiro a dezembro de 2018, e foram categorizados em: identificação do paciente, lesão por pressão, cirurgia, queda, transfusão sanguínea, falha na comunicação, exames complementares, medicação e outros, de acordo com a ficha de notificação própria da instituição. Os EA relacionados a medicamentos foram classificados em: não administração de medicamentos (falta de medicamento e omissão da dose), reações adversas, prescrição e administração. Resultados: Foram identificadas 242 notificações, das quais a categoria que apresentou maior quantidade de eventos notificados foi a de outros, com 60 (24,7%) notificações, seguida das categorias: lesão por pressão 58 (23,9%), medicação 40 (16,6%), cirurgia 37 (15,2%), queda 27 (11,1%), falhas na comunicação 6 (2,47%), transfusão sanguínea 5 (2,06%), identificação de paciente 5 (2,06%) e exames complementares 4 (1,65%). Dentro da categoria mais notificada, destacou-se as notificações de flebite com 22 (36,6%) casos. Dos EA relacionados a medicamentos, 21 (52,5%) notificações foram de medicamentos não administrados, sendo 19 pela falta do medicamento e 2 da omissão de dose, 9 (22,5%) da administração, 6 (15%) de prescrição e 4 (10%) de reações adversas. Os erros de medicação podem provocar danos diversos ao paciente, como aumento de tempo de internação hospitalar, necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas e até consequências irreversíveis como a morte. Conclusão: Dentre as categorias existentes no formulário as notificações que prevaleceram foram as que são caracterizadas como outras, demonstrando variação dos tipos de eventos. As notificações realizadas pelos profissionais devem ser utilizadas na gestão de risco como aprendizado organizacional. Como estratégia para manter a notificação de EA, faz-se necessário o fortalecimento da cultura de segurança da instituição de saúde, com vistas a contribuir para a melhoria da qualidade da assistência prestada.