Journal of Taibah University Medical Sciences (Jun 2022)
Detection of medication administration errors at a tertiary hospital using a direct observation approach
Abstract
الملخص: أهداف البحث: أخطاء إعطاء الدواء هي من بين أكثر أنواع الأخطاء الدوائية شيوعا وأهمية في جميع أنحاء العالم. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم انتشار أخطاء إعطاء الدواء وأنواعها وشدتها، وتحديد العوامل المرتبطة بحدوث مثل هذه الأخطاء. طرق البحث: أجريت هذه الدراسة المقطعية على مدى ثلاثة أشهر في جناح الطب الباطني في مستشفى تعليمي ثلاثي في الأردن. خلال فترة الدراسة، تمت ملاحظة ما مجموعه 13 ممرضة أثناء تحضير الأدوية وإعطائها باستخدام طريقة الملاحظة المقنعة المباشرة. تمت مقارنة جميع الملاحظات المسجلة المتعلقة بالتحضير والإدارة مع أوامر الطبيب في سجل الأدوية لتحديد أي أخطاء محتملة. النتائج: لوحظ ما مجموعه 1012 فرصة للأخطاء، وتم تحديد 910 خطأ في إعطاء الأدوية. من بين هذه الأخطاء البالغ عددها 910، كانت أخطاء الالتزام هي النوع الأكثر شيوعا (العدد 364 ، 35.9٪)، يليها تحضير دواء غير صحيح (العدد 247، 24.4٪). لم يسفر أي من أخطاء إعطاء الأدوية عن ضرر جسيم للمرضى أو ساهم في البقاء في المستشفى لفترات طويلة. كانت الأدوية المضادة للميكروبات (العدد 210 ، 23.0٪) هي الفئة الأكثر شيوعا المرتبطة بـأخطاء إعطاء الأدوية، تليها أدوية أمراض القلب والأوعية الدموية (العدد 157 ، 17.2٪). أظهرت النتائج أن حدوث أخطاء إعطاء الأدوية كان أعلى بشكل ملحوظ في الأدوية غير الوريدية مقارنة بالأدوية الوريدية (القيمة الاحتمالية أقل من 0.001). الاستنتاجات: كشفت هذه الدراسة عن وجود معدل مرتفع من أخطاء إعطاء الأدوية. على الرغم من أن جميع الأخطاء التي تم تحديدها لم تسبب أي ضرر للمرضى، إلا أن الأخطاء كانت موجودة دائما. يوصى بشدة بحملات التوعية والتثقيف المستمرة للممرضين والممرضات حول أهمية الإدارة السليمة والآمنة للأدوية. Abstract: Objectives: Medication administration errors (MAEs) are the most common and significant type of medication errors worldwide. This study aims to assess the prevalence, types, and severity of MAEs. Furthermore, this study attempts to determine the factors associated with the occurrence of MAEs. Method: This cross-sectional study was conducted over a three-month interval in the internal medicine ward of a tertiary teaching hospital in Jordan. During the study period, 13 nurses were observed while they were preparing and administering medications using a direct disguised observation method. All the recorded observations about the preparation and administration were compared with the physician's orders in the medications' records to identify any possible MAEs. Results: Having observed a total of 1,012 opportunities for errors, 910 MAEs were identified. Among these 910 errors, adherence errors were found to be the most frequent type (n = 364, 35.9%), followed by incorrect drug preparation (n = 247, 24.4%). None of the MAEs revealed any serious harm to patients or contributed to prolonged hospitalization. Antimicrobial drugs (n = 210, 23.0%) was the most common class associated with MAEs, followed by the class of cardiovascular (n = 157, 17.2%) medicines. Results have shown that the occurrence of MAEs was significantly higher in the non-intravenous medications in comparison to the intravenous medications (p-value < 0.001). Conclusion: While this study revealed a high rate of MAEs, all the identified errors did not cause harm to the patients. Continuous awareness and education campaigns targeting the nurses about the importance of proper and safe drug administration are highly recommended.
