Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa – Case hoitotyön yhteenveto

Abstract

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatettiin hoitotyön yhteenvedoissa. Tutkimuksessa kuvattiin hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden laatimien yhteenvetojen rakenteissa käyttämiä päällekkäisiä tietorakenteita. Lisäksi kuvattiin mitä muita tietorakenteita hoitotyön yhteenvedoissa käytettiin. Rekisteritutkimuksen aineisto (N=87) kerättiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä sähköisessä muodossa tutkimusorganisaation yhdeksältä vuodeosastolta. Aineisto analysoitiin laskemalla frekvenssit ja prosentit tietorakenteiden käytöstä. Tutkimusaineiston eri otsikoiden välinen yhteys testattiin khii-toiseen testillä ja odds ration (vedonlyöntisuhteet) laskettiin kuvaamaan otsikoiden assosiaation voimakkuutta. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan hoitotyön yhteenvedon kansallisesti määriteltyjä tietorakenteita käytetään hyvin, mutta niiden käyttö ei ole järjestelmällistä samassa yhteenvedossa. Alueellisesti määriteltyjä hoitotyön yhteenvedon sisältöotsikoita käytetään vain osittain. Hoitotyön ja lääketieteen yhteenvedoissa käytetään päällekkäisiä tietorakenteita. Hoitotyön yhteenvedoissa käytetään myös kansallisesti määriteltyyn rakenteeseen kuulumattomia tietorakenteita. Terveydenhuollon sähköisiä tietojärjestelmiä tulee kehittää edelleen ohjaamaan henkilöstöä tuottamaan yhteenvetoja määriteltyjen tietorakenteiden mukaisesti. Terveydenhuollon ammattilaisia tulee edelleen kouluttaa käyttämään määriteltyjä tietorakenteita. Myös potilaat tarvitsevat yhdenmukaisten tietorakenteiden mukaisia yhteenvetoja omahoitonsa tueksi. Tietojen on oltava yhdenmukaisia tiedon käytettävyyden turvaamiseksi ja epäselvyyksien välttämiseksi.

Keywords

• hoitotyön yhteenveto
• rakenteinen kirjaaminen
• sähköinen potilaskertomus
• potilastiedon arkisto