Nódulos pulmonares como manifestación de bronquiolitis obliterante en una paciente con trasplante de células hematopoyéticas. Reporte de caso

Abstract

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El trasplante de células hematopoyéticas es un tratamiento para una amplia variedad de trastornos malignos y no malignos; sus complicaciones pulmonares son una causa importante de morbilidad y mortalidad; se clasifican según el tiempo de aparición en días en inmediatas: 0 a 7; tempranas: 8 a 30 y tardías: más de 30. El rechazo crónico se manifiesta primariamente como bronquiolitis obliterante que causa alteración de la función pulmonar; los pacientes pueden recibir tratamiento inmunosupresor y mejorar o tener disfunción progresiva con desenlace fatal, por lo que es fundamental buscarla activamente en todos los pacientes para poder hacer tempranamente el diagnóstico y el tratamiento. INFORME DEL CASO Paciente de 12 años de edad con leucemia linfoblástica aguda diagnosticada a los 9 años; 40 meses después se le hizo trasplante alogénico de cordón umbilical no relacionado con remisión; a los 5 meses postrasplante desarrolló enfermedad crónica injerto contra huésped y reactivación de la infección por citomegalovirus, tratada con valganciclovir; presentó enfermedad fúngica invasora con pansinusitis y otitis media aguda que fueron tratadas; tuvo trastorno de ansiedad, síndrome convulsivo y dependencia de opioides. A los 6 meses del trasplante presentó tos con expectoración verdosa; la tomografía de tórax de alta resolución documentó tres imágenes nodulares en el hemitórax derecho, una de ellas periférica que sugería aspergilosis, pero el resto de los estudios fue negativo. Se le hizo biopsia en cuña por toracotomía y se documentaron estructuras bronquiolares con tapones polipoides de tejido fibroso laxo que ocupaban la luz, e infiltrado inflamatorio en la pared, compatible con bronquiolitis obliterante; por inmunohistoquímica se descartó infiltración leucémica; los estudios para citomegalovirus y los cultivos para gérmenes comunes, micobacterias y micosis profundas fueron negativos. Se inició tratamiento con un ciclo de esteroide sistémico interdiario y descenso gradual en 4 semanas, y se continuó la profilaxis con valganciclovir y voriconazol. CONCLUSIÓN La bronquiolitis obliterante puede ser una manifestación del rechazo crónico al trasplante, y se puede diagnosticar por el compromiso de la función pulmonar y la historia clínica, pero cuando el diagnóstico no es claro se debe hacer biopsia con el fin primordial de descartar enfermedades infecciosas y poder definir un tratamiento adecuado. Ante las imágenes nodulares en la TAC de nuestra paciente, que no corresponden a la presentación clásica de la bronquiolitis obliterante, y su alto riesgo de aspergilosis, se decidió hacer biopsia, la cual comprobó el diagnóstico de bronquiolitis obliterante, resultado que nos permitió instaurar el tratamiento adecuado.