Revista Brasileira de Reumatologia (Dec 2004)
A prática clínica baseada em evidências: parte III - avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas Evidence based clinical practice: part III - critical appraisal of clinical research
Abstract
No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/ etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocadas no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências.Evidence based health care begins with a clinical question and the search on data bases to retrieve the relevant information, that was the issue of two preceding articles of this series. At present it will be discussed how to critically appraise the medical literature using the clinical epidemiological methodology. Clinical research aims to develop diagnostic and therapeutic procedures measuring association and causality between the exposure and outcome. In this case the exposures are signs, symptoms, laboratorial or image exam, and therapy intervention. It is a mistake to take surrogate end-points instead of clinical outcomes. The main types of clinical study design are diagnostic, prognostic, therapeutic and harm/etiology. Experimental, physiologic and animal studies are useful for the medical undergraduate education, but do not contribute with clinical decisions. The study designs are classified according with the presence of a control group, patient's follow-up, and therapy interventions. The evidence hierarchy was done by the previous characteristics and the presence of systematic bias. Systematic reviews are stronger than the primary observational studies and are on the top when they revised randomized clinical trial. Since 1998 the proportion of evidence based practice guidelines was increasing compared with systematic reviews or other types of practice guidelines, although the former still are in a few numbers. The article critical appraisal must answer the clinical question, and need to have consistent study design and bias under control. In conclusion we ought to offer methodological actualization to interested physicians and put the information already critically assessed on evidence-based practice guidelines.
Keywords
