DIAGNÓSTICO DE MIELOFIBROSE PRIMÁRIA EM UM PACIENTE COM HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA: RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma patologia hematopoiética clonal cujas principais manifestações são anemia hemolítica, eventos trombóticos e evolução à falência medular. Mielofibrose primária (MFP) é uma síndrome mieloproliferativa caracterizada por proliferação anormal megacariocítica e granulocítica resultando em fibrose medular avançada. Enquanto a coexistência de HPN com aplasia medular e síndromes mielodisplásicas está bem estabelecida na literatura, poucos relatos são descritos do diagnóstico simultâneo de HPN e MPF. Objetivo: Descrever um caso de paciente com diagnóstico simultâneo de HPN e MFP. Relato de caso: Paciente masculino de 62 anos encaminhado ao ambulatório de hematologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre para investigação de bicitopenia, identificada em exames pré-operatórios. Na primeira consulta, apresentava anemia (hemoglobina 8,2 g/dL, VCM 96fL e HCM 31pg) hipoproliferativa (reticulócitos 4,2%, índice corrigido de 1,15), sem hiperbilirrubinemia indireta, porém LDH elevado (865u/L) e teste da antiglobulina direta negativo. Além disso, observou-se leucopenia com neutropenia (leucócitos totais 2500/uL, 1350/uL segmentados). O paciente negou histórico de eventos trombóticos, bem como sintomas distônicos. Investigado com citometria de fluxo de sangue periférico, que identificou o clone HPN dentro das linhagens neutrofílica (70,1%), monocítica (77,8%) e eritróide (22,7%). Foi iniciado o tratamento com eculizumabe e após quatro meses de uso regular da medicação o paciente seguia com piora progressiva das citopenias e da necessidade de suporte transfusional, apesar da redução considerável do LDH (de 961u/L para 497u/L com o tratamento). Foi realizada biópsia de medula óssea (MO) que mostrou MO hipercelular, com hiperplasia e atipia da série megacariocítica, associada a fibrose reticular (MF3) e colagênica acentuadas. O cariótipo da MO não identificou anormalidades clonais. Foi detectada a mutação no exon 9 do gene da calreticulina, enquanto as mutações JAK2, BCRABL e MPL foram negativas. Desta forma, foi firmado o diagnóstico de mielofibrose primária, classificada como risco intermediário-2 pelo Dynamic International Prognostic Scoring System e o paciente foi encaminhado para transplante de medula óssea. Discussão: A coexistência destas raras patologias está descrita em escassos relatos de caso, porém na maioria deles a HPN foi diagnosticada diversos anos após a identificação da síndrome mieloproliferativa. É notável a complexidade do manejo da associação destas graves condições devido à escassez de estudos. No nosso caso, o tratamento com eculizumabe mostrou eficácia no controle da hemólise intravascular porém houve progressão das citopenias e da necessidade transfusional. Apesar da ausência de consenso quanto à conduta, estudos recentes favorecem o transplante de MO nestes casos. Em conclusão, o diagnóstico adequado desta rara associação tem implicações terapêuticas relevantes e há necessidade de novos estudos para definição da melhor terapia para estes pacientes.