EP-076 - MENINGITE POR COCCIDIOIDES SPP. REFRATÁRIA À TERAPIA COM FLUCONAZOL: UM RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: A coccidioidomicose é uma doença que ocorre em locais de clima seco, causada pelos fungos C. immitis e C. posadasii, este sendo predominante nos estados do nordeste brasileiro, como Maranhão, Ceará e Piauí, e aquele predominante nos Estados Unidos, nos estados da Califórnia e do Arizona. A exposição ao solo contaminado é o principal fator de risco para a doença. O pulmão é o órgão mais comumente afetado, mas pode haver disseminação para ossos, pele e sistema nervoso central. Objetivo: Relatar um caso de tratamento de coccidioidomicose com uso de voriconazol. Método: Coleta de dados e revisão de prontuário. Resultados: Jovem de 17 anos, natural de São Paulo e procedente da Califórnia, previamente hígido, inicia quadro subagudo de cefaleia holocraniana com piora ao decúbito. Relata quadro respiratório há um mês com resolução espontânea. Na admissão apresentava rigidez de nuca e papiledema à fundoscopia, com correspondente hidrocefalia no exame de tomografia computadorizada (TC). Exame de líquor apresentou pressão de abertura de 55 cmH2O, pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. A TC de tórax evidenciou lesão pulmonar cavitária. Houve crescimento de Coccidioides spp. no líquor. O teste de sensibilidade revelou concentração inibitória mínima (CIM) elevada para fluconazol (8 µg/ml) e mais baixa (< 1 µg/ml) para os demais azólicos. Na internação, necessitou de derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e recebeu alta com fluconazol em doses altas. Retornou em nosso serviço após 20 dias por cefaleia intensa, com piora ao decúbito. Ajustes pressóricos na DVP foram necessários devido à hidrocefalia descompensada. O líquor evidenciava pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia persistentes. Diante da piora associada à CIM elevada para fluconazol, optou-se pela substituição da medicação por voriconazol, com necessidade de altas doses (∼20mg/kg/d) para atingir nível sérico adequado. Conclusão: : O fluconazol é a terapia de escolha para a coccidioidomicose, a despeito das maiores CIMs entre os azólicos. O voriconazol é uma alternativa possível para casos refratários, mas há poucos estudos que suportem seu uso. Talvez nosso paciente fosse um metabolizador rápido de azólicos, explicando a melhor resposta à terapia guiada por nível sérico. Recomenda-se, entretanto, terapia vitalícia para meningoencefalite e a toxicidade do uso prolongado do voriconazol poderá ser um fator limitante.