Endoul'trasonografiya v predoperatsionnoy diagnostike insulinom

Abstract

Инсулинома опухоль, исходящая из бета-клеток с сохраненной способностью синтезировать и секретировать инсулин независимо от нормального механизма обратной регуляции, т.е. это преимущественно функционирующая ортоэндокринная АПУДома. Она встречается в 1-4 случаях на миллион населения в год [1, 2, 3, 4, 5]. По данным различных авторов малигнизируется в 5-30% случаев [8, 9, 11, 14]. Около 5% инсулином ассоциированы с опухолью паращитовидных желез и гипофиза (МЭН-I) и в этом случае чаще бывают множественными и злокачественными. [10, 11, 20]. Принятые в онкоморфологии критерии злокачественности (ядерная и клеточная атипия, инфильтративный тип роста) обычно не пригодны для большинства нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. За одним из косвенных признаков малигнизации принят размер: у опухолей превышающих 2см высокая вероятность малигнизации [9, 12, 14, 16, 23]. В 1929 году впервые опубликован случай излечения гиперинсулинизма после после удаления инсулиномы. И в настоящее время радикальное лечение по-прежнему оперативное, причем тип операции (энуклиация или различные виды резекции) зависит от локализации опухоли. Необходимость дооперационной диагностики инсулиномы определяется рядом причин: -гипогликемия может иметь другую природу недостаточно выявить гипогликемический синдром, необходимо подтвердить наличие самой опухоли; -гиперплазия островковых клеток может иметь не опухолевый, а мелкоочаговый или диффузный характер (микроаденоматоз и незидиобластоз); -инсулиномы могут быть множественными, особенно у пациентов с множественной эндокринной неоплазией; -от 5 до 13% инсулином не выявляется во время операции, что приводит по мировой статистике к 10% релапаро-томий [13, 22, 23]. Дооперационная диагностика инсулиномы включает два этапа: -клиническая диагностика направлена на выявление органического гиперинсулинизма; -топическая диагностика на выявление опухоли и определение ее локализации в поджелудочной железе. Третий, послеоперационный, этап морфологического подтверждения опухоли включает гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Этап топической диагностики включает визуальные методы исследования, ни один из которых не дает стопроцентной выявляемости. На сегодня не существует «золотого стандарта» в топической диагностике инсулином. Именно поэтому каждая методика стремится к самосовершенствованию. Наряду с другими методиками Эндосонография (ЭндоУЗИ) занимает достаточно прочные позиции в диагностическом алгоритме инсулином [23, 24]. ЭндоУЗИ представляет собой эндоскопическую модификацию ультразвукового исследования по принципу трансректального и трансвагинального УЗИ или трансэзофагеальной эхокардиорафии. Единственным отличием ЭндоУЗИ от транскутанного (традиционного) УЗИ является максимальное приближение датчика к органу-мишени, что позволяет использовать более высокую частоту, т.е. короткую длину волны, что значительно улучшает разрешающую способность метода. Эндосонография поджелудочной железы производится трансгастрально и трансдуоденально: -хвост, тело и перешеек сканируются через различные отделы желудка; -перешеек, головка и крючковидный отросток через различные отделы двенадцатиперстной кишки [14, 20, 25]. Это исключает возможность панорамного изображения поджелудочной железы и требует от специалиста глубокого знания стереотопографии. Точность метода по мировым данным составляет от 71 до 96% [6, 7, 14, 18, 21, 23]. Описанный в доступной мировой литературе эндосонографический портрет инсулиномы крайне скуден, сводится к «округлому гипоэхогенному образованию» и, вероятно, заимствован из транскутанного УЗИ [15, 17, 18, 19, 21].