Abordagem diagnóstica e terapêutica da síncope reflexa cardio‐inibitória – A complexidade de um tema controverso

Abstract

Resumo: A síncope define‐se como uma perda transitória do conhecimento devido a hipoperfusão cerebral global e representa uma das principais causas de vinda ao Serviço de Urgência. Na abordagem inicial do doente neste contexto é fundamental estratificar o risco para síncope de causa cardíaca, promovendo um adequado estudo etiológico e orientação terapêutica. A etiologia mais comum é o reflexo vasovagal, o qual parece resultar de uma resposta autonómica paradoxal com consequente hipotensão e/ou bradicardia. Ainda que a síncope vasovagal seja uma condição sem impacto na mortalidade, esta frequentemente afeta uma população jovem e causa uma morbilidade significativa, sobretudo quando associada uma elevada taxa de recorrência. Na abordagem terapêutica da síncope incluem‐se estratégias não‐farmacológicas comportamentais e terapêuticas farmacológicas que atuam nos vários níveis do arco reflexo desencadeante do episódio sincopal. Contudo, ambas são suportadas apenas por evidência de robustez limitada. Nos casos em que estas intervenções se mostram insuficientes, o uso de pacemaker definitivo tem sido proposto como estratégia terapêutica, agora com maior força de robustez nas atuais Recomendações europeias. Os estudos iniciais não‐aleatorizados e sem ocultação demonstravam um potencial benefício de tal intervenção, com redução da recorrência de episódios sincopais. Contudo, os estudos aleatorizados e de dupla ocultação têm resultados díspares. Tendo por base as diferenças destes estudos, os autores efetuaram uma revisão abrangente da literatura acerca da evidência do pacing cardíaco e respetivos algoritmos e quais os fatores a considerar na decisão diagnóstica e terapêutica individualizada, no doente com síncope vasovagal recorrente. Abstract: Syncope is defined as a transient loss of consciousness due to global cerebral hypoperfusion and is one of the leading causes of emergency department admission. The initial approach should focus on excluding non‐syncopal causes for loss of consciousness and risk stratification for cardiac cause, in order to ensure an appropriate etiological investigation and therapeutic approach. Vasovagal syncope (VVS), the most common type of syncope, should be assumed once other causes are excluded. Pathophysiologically, the vasovagal reflex is the result of a paradoxical autonomic response, leading to hypotension and/or bradycardia. VVS has not been shown to affect mortality, but morbidity may be considerable in those with recurrent syncopal episodes. The management of VVS includes both non‐pharmacological and pharmacological measures that act on various levels of the reflex arc that triggers the syncopal episode. However, most are of uncertain benefit given the scarcity of high‐quality supporting evidence. Pacemaker therapy may be considered in recurrent refractory cardioinhibitory reflex syncope, for which it is currently considered a robust intervention, as noted in the European guidelines. Non‐randomized and unblinded studies have shown a potential benefit of pacing in recurrent VVS, but double‐blinded randomized controlled trials have not consistently demonstrated positive results. We performed a comprehensive review of the current literature and recent advances in cardiac pacing and pacing algorithms in VVS, and discuss the diagnostic and therapeutic approach to the complex patient with recurrent VVS and reduced quality of life. Palavras‐chave: Perda de conhecimento, Síncope, Reflexo Vasovagal, Pacemaker, Keywords: Loss of consciousness, Syncope, Vasovagal reflex, Pacemaker