Acta Médica Peruana (Dec 2009)
Manejo de la exacerbación aguda en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Abstract
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una causa importante de muerte en países desarrollados (ocupa el cuarto lugar en EUA). Se ha determinado que es tan o más frecuente en los países en desarrollo, es causa de muchas hospitalizaciones y consultas por exacerbación aguda de la enfermedad (EABC). La definición de Anthonisen es la más usada y aceptada, pues señala la presencia de uno o más de los siguientes criterios: incremento en el volumen de la expectoración, cambio de color (purulencia) en el esputo y empeoramiento de la disnea. El paciente con EPOC puede presentar de una a tres exacerbaciones agudas por año. El número de EABC es un marcador importante de severidad de la condición, pues determina la calidad de vida y mortalidad del paciente. Del 3 a 16% requiere hospitalizarse (más en casos severos). La mortalidad hospitalaria puede llegar a 10% en casos de EPOC severos y mayor si el paciente ingresa a una Unidad de Cuidado Intensivo. La etiología de la EABC es mayoritariamente infecciosa, (hasta el 80%), otras condiciones pueden explicarla, como la embolia pulmonar, neumo¬tórax, insuficiencia cardiaca, fracturas en la caja torácica e infecciones no pulmonares, las cuales se consideran como gatillos y pueden coexistir más de uno por vez. A diferencia de la crisis asmática es importante que se realice una radiografía de tórax y una gasometría arterial, en todos los pacientes que acuden a la emergencia. Hasta el 20% de pacientes pueden presentar elevación del PCO2. al administrarles oxígeno, se recomienda usar de preferencia una máscara de venturi con la concentración necesaria para llevar la saturación de hemoglobina alrededor de 90% (86-92%). El uso de un broncodilatador es la elección en estos casos. Lo ideal es administrar un beta agonista de corta acción o un anticolinérgico, y si el paciente no mejora se pueden combinar. La elección va a depender de las condiciones existentes en el paciente y los efectos colaterales potenciales. La nebulización es de gran utilidad, pero no está excluido el uso de inhaladores presurizados en dosis fijas; en caso de elegirlo úselo con un espaciador. El uso de esteroides sistémicos es controversial, no deben usarlo por períodos largos. No superar los 14 días. Los antibióticos son de gran utilidad. En general la fauna microbiológica varía hacia gérmenes Entéricos Gram negativos y mayor resistencia con el agravamiento de la obstrucción (menor VEF1) y mayor compromiso clínico del paciente. Es importante realizar descarte para tuberculosis activa especialmente si va a usar fluoroquinolonas con gran actividad sobre el micobacterium. La elección del antibiótico depende de la severidad y de la presencia de factores de riesgo de resistencia antibiótica. El rol de la fisioterapia y de los mucolíticos es limitado en el momento agudo, pero importante para el manejo crónico del EPOC. Un gran avance en el manejo de esta condición es la ventilación no invasiva que permite tratar de manera segura y efectiva a los pacientes con hipercarbia aguda. Fallará en 30 % de casos, los cuales pueden ser detectados por el grado de acidemia y gran elevación de CO2 al ingreso. La VNI permite descansar al músculo diafragma y superar la crisis evitando el agotamiento. La VNI ha demostrado que disminuye el número de intubaciones y la mortalidad en los pacientes con EABC.
