LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA NO 1TRIMESTRE DA GESTAÇÃO: RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: A leucemia promielocítica aguda (LPA), após a incorporação do ácido transretinoico (ATRA) e do trióxido arsênico (ATO) no arsenal terapêutico, em conjunto com quimioterapia, apresenta excelentes respostas com cura esperada na maioria dos casos, não menos importante são o diagnóstico e instituição do tratamento precocemente. Quando em associação com a gestação, há várias complicações maternas e fetais, incluindo óbito. Relato: Mulher, no primeiro trimestre da gestação (GII/PI), 20a, hemograma com pancitopenia, com mielograma MO hipercelular, infiltrada por 89% de promielócitos anômalos e granúlicos, além de 4 células de Faggot. PML-RARA positivo. Imunofenotipagem com positividade para: CD13, CD15par, CD64, CD71, MPO; negatividade para: HLA-DR, CD34 e CD36. À suspeita de LPA, após explanação da doença e dos seus riscos, a paciente foi encaminhada para tratamento, iniciou protocolo de LPA com ácido all-trans-retinoico (ATRA) 45 mg/m2 e daunorrubicina 60 mg/m2 na 9ª semana de gestação. Esta última foi preferida em detrimento da idarrubicina devido à condição clínica gestacional. A LPA foi classificada como risco baixo a intermediário por ausência de leucocitose ao diagnóstico. À admissão apresentava Hb 8,7 g/dL; leucograma com 1400/μL leucócitos, sendo 210 blastos, 28 bastonetes, 504 segmentados, 644 linfócitos e 14 monócitos; plaquetas 41.000/μL; AP 67%, INR 1,28, TTPa com relação 0,95, fibrinogênio 184. Por lesão renal aguda e distúrbios hidroeletrolíticos após início do tratamento, inclusive com suspeita de etiologia pela síndrome de diferenciação promovida pelo ATRA, a última dose de daunorrubicina da indução foi reduzida em 50%. A paciente fez uso de dexametasona 10 mg IV 12/12h e evoluiu com melhora da função renal. Em UTI necessitou de transfusão de hemácias, plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado. A obstetrícia do serviço optou por conduta conservadora até melhora da coagulopatia e plaquetas. Ao longo da 11ª semana de gestação iniciou sangramento transvaginal e dor em cólica, localizada em baixo ventre, e na 12ª semana, com plaquetas, fibrinogênio, TAP e TTPa normalizados, foi submetida à curetagem e introdução de DIU. Posteriormente houve expulsão do DIU, sendo agendado data para nova inserção pela ginecologia ambulatorialmente. A paciente teve alta clinicamente estável no D34 após mielograma com 1% de blastos com programação de retorno para consolidação do protocolo. Discussão/Conclusão: A literatura sobre LPA em gestantes é limitada, trata-se de caso raro, cujo tratamento trouxe bastante desafios à equipe de hematologistas e obstetras da instituição. Pela teratogenicidade, o ATRA deve ser evitado no primeiro trimestre e neste caso a paciente optou por não manter a gestação pois apresentava um filho em casa saudável. Em relação à quimioterapia, daunorrubicina foi escolhida, uma vez que a idarrubicina possui maior passagem placentária e maior toxicidade ao feto. O desfecho gestacional na LPA depende muito do tempo do diagnóstico e da condição materna, por se tratar de urgência em tratamento, maior entendimento da doença e novas terapias, com menor teratogenicidade devem ser aventadas, a fim de diminuir a mortalidade materna e fetal.