Predictores clínicos, paraclínicos y de tratamiento que se asocian a alteración en la respuesta a la prueba de tuberculina en pacientes con artritis reumatoide

Abstract

INTRODUCCIÓN: en la actualidad se recomienda que todo paciente con artritis reumatoide (AR) antes de iniciarle la terapia anti-TNF sea evaluado para detectar la presencia de infección latente por Mycobacterium tuberculosis (MTB). La prueba cutánea de tuberculina (TST) es en la actualidad la única válida para el diagnóstico de infección por MTB en pacientes con infección latente. Sin embargo, la prueba de TST presenta limitaciones. En 2005 la FDA aprobó dos técnicas para el diagnóstico de infección por MTB. Ambas determinan por medio de ELISA la producción de IFN-(IFN-g release assay IGRA) en plasma fresco de pacientes sensibilizados. OBJETIVO: el objetivo de este estudio fue establecer qué parámetros clínicos y del tratamiento de pacientes con AR alteran la respuesta a la prueba de PPD y pueden ser útiles como herramientas para la interpretación de la misma en estos pacientes. MÉTODOS: se evaluaron 52 pacientes con diagnóstico de AR del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, según criterios del American College of Rheumatology (1987). A cada paciente se le aplicó 0,1 ml de PPD por vía intradérmica y 72 horas después se hizo la lectura. A cada paciente se le determinaron características clínicas y de tratamiento y la producción de IFN- ante el estímulo con ESAT-6 y CFP-10 (marcadores diagnósticos de MTB). RESULTADOS: de los 52 pacientes evaluados el 95% eran mujeres con una media de edad de 44 años. El 80% tenían FR positivo (80%) con una enfermedad de menos de 10 años de evolución (55%). No encontramos ningún paciente con índice de masa corporal menor de 21, en general la actividad de la enfermedad era leve a moderada por clinimetría. El DMARD (Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) más utilizado fue metotrexate (80%) y 92% de los pacientes estaban con esteroides. En el grupo de pacientes TST reactivos (44%) un 72% tuvieron 10 mm o más. Se observó producción de IFN-ante el estímulo con CFP en 36% y ante CFP10 en 18%. La correlación entre CFP y TST fue de 0,56 p < 0,0001 (95% CI 0,32-0,72) y entre CFP10 y TST fue de 0,44 p < 0,001 (95% CI 0,18-0,64). Aun con esta correlación la concordancia de las pruebas fue para CFP10 y TST de 71% con una esperada de 59% con un k 0,29 (95% CI 0,08- 0,50). No se encontró ninguna variable clínica que incidiera en el resultado observado de TST o en la producción de IFN-. Un 29% de los pacientes fueron TST+/CFP10-, pero ninguna característica clínica se asoció significativamente con este grupo de pacientes. CONCLUSIONES: aun con este pequeño número de pacientes llama la atención la ausencia de pacientes TST-/CFP10+, conociendo reportes previos de hasta un 36% de anergia en pacientes con AR. La mayoría de los pacientes TST+ presentaron reacciones mayores de 10 mm lo que cuestiona en nuestro medio el parámetro sugerido por los españoles de más de 5 mm para diagnosticar TB latente. El hecho de que un 29% de los pacientes presentaron TST+/CFP10- (falso positivo para infección por MTB) no dependiente de vacunación por BCG, posiblemente se explique por micobacterias ambientales de nuestro medio. Estos hallazgos sugieren que la respuesta a TST no se altera en pacientes con AR, que el límite de 10 mm parece más ajustado a nuestro medio.