Diagnosis and management of acute coronary syndrome

Abstract

The prevalence of cardiovascular disease is growing rapidly in developing countries, leading to an increasing incidence of acute coronary syndrome (ACS). The modalities available for diagnosing and treating this disease continue to evolve, and considerations must be made of local resources when making diagnostic and therapeutic choices. This article provides an evidence-based guide to the management of ACS, with specific recommendations for clinicians working in low and middle-income countries (LAMICs). Diagnosis of ACS, including both non ST-elevation (NSTE) and ST elevation (STE) ACS, focuses on risk stratification, vigilance for subtle or atypical presentations, and consideration of alternative causes of chest pain. The diagnostic process involves assessment of risk factors, knowledge of high yield history and physical exam findings (including variations that may exist in various populations), and utilization of appropriate diagnostic tests. Aspirin should be used as initial treatment in conjunction with an additional anti-platelet drug. Prasugrel is preferred over clopidogrel if the patient is having STE-ACS and planned for percutaneous coronary intervention (PCI). Bivalirudin should be the first choice for anti-coagulation in STE-ACS, followed by enoxaparin (which does not require a drip), and then unfractionated heparin. For the patient with NSTE-ACS and an increased bleeding risk, fondaparinux should be considered in place of enoxaparin. Oxygen should be administered to patients with breathlessness, signs of heart failure, shock, or arterial oxyhemoglobin saturation less than 94%. Beta blockade should be given if there are no signs of instability such as heart rate greater than 100 beats per minute or hypotension. Nitrates or morphine may be given to control symptoms, but do not confer morbidity or mortality advantages and are therefore not critical if a patient is comfortable. PCI should be performed if indicated and available. Fibrinolysis should be administered instead if delay to PCI would be greater than 90 min. Abstract La prévalence des maladies cardiovasculaires connaît une croissance rapide dans les pays en développement, entraînant une incidence croissante du syndrome coronarien aigu (SCA). Les modalités de diagnostic et de traitement de cette maladie continuent d’évoluer, et il convient de tenir compte des ressources locales lors de la réalisation d’un diagnostic et la détermination des options thérapeutiques. Cet article constitue un guide à la prise en charge du SCA fondé sur l’expérience, et fournit des recommandations spécifiques destinées aux médecins hospitaliers travaillant dans les pays à bas et moyen revenu. Le diagnostic du SCA, y compris les SCA sans élévation du ST et avec élévation du ST, se concentre sur la stratification du risque, la vigilance relative aux manifestations subtiles ou atypiques, et la prise en considération d’autres causes des douleurs poitrinaires. Le processus de diagnostic implique l’évaluation des facteurs de risque, la connaissance des antécédents médicaux défavorables et les conclusions de l’examen physique (des variantes étant susceptibles d’exister dans les différentes populations), ainsi que l’utilisation de tests de diagnostic appropriés. Il est recommandé d’utiliser de l’aspirine à titre de traitement initial, parallèlement à un antiagrégant plaquettaire supplémentaire. Le prasugrel est préféré au clopidogrel si le patient présente un SCA avec élévation du ST et qu’une intervention coronaire percutanée (ICP) est prévue. La bivalidurine devrait être le premier choix pour éviter la coagulation dans les SCA avec élévation du ST, suivie de l’enoxaparine (qui ne nécessite pas de perfusion), puis d’héparine non fractionnée. Pour les patients présentant un SCA sans élévation du ST et en cas de risque de saignement accru, le fondaparinux devrait être envisagé à la place de l’énoxaparine. Les patients souffrant de dyspnée, présentant des signes d’insuffisance cardiaque, de choc ou de saturation oxyhémoglobinée artérielle inférieure à 94% doivent se voir administrer de l’oxygène. Des bêtabloquants ne devraient être administrés que dans le cas où aucun signe d’instabilité n’est observé, comme un rythme cardiaque supérieur à 100 pulsations par minute ou de l’hypotension. Des nitrates ou de la morphine peuvent être administrés afin de contrôler les symptômes mais n’apportent aucun bénéfice en termes de morbidité ou de mortalité, et ne sont donc pas essentiels si le patient n’est pas mal à l’aise. Une ICP ne devrait être réalisée que si cela est indiqué et qu’une telle intervention est disponible. Une fibrinolyse devrait être réalisée à la place si le délai pour réaliser une ICP est supérieur à 90 min.

Keywords

• NSTE-ACS
• STE-ACS
• PCI
• Fibrinolysis
• LAMIC
• Chest pain