Revista da Escola de Enfermagem da USP (Mar 2010)
Caracterização das quedas de pacientes segundo notificação em boletins de eventos adversos Caracterización de las caídas de pacientes de acuerdo a las notificaciones en boletines de eventos adversos Characterization of patient falls according to the notification in adverse event reports
Abstract
Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de caracterizar as quedas de pacientes internados ocorridas em hospital terciário. Foram analisados 826 Boletins de Notificação de Eventos Adversos, de um período de 30 meses, que registraram 0,30 quedas por 1000 pacientes/dia. Quedas do leito foram mais frequentes (55%), com maior prevalência na enfermaria de neurologia. Maior frequência de quedas foi verificada no período noturno (63,7%), nos primeiros cinco dias da admissão (61,7%), nos pacientes de sexo masculino (57,5%) e na faixa etária maior de 60 anos (50%). Nos casos de quedas do leito, os diagnósticos relacionaram-se a doenças infecciosas e parasitárias (18,2%), doenças do sistema nervoso (18,2%) e doenças do aparelho circulatório (13,7%). Nas quedas da própria altura, os diagnósticos relacionaram-se a neoplasias (19,4%) e doenças do aparelho geniturinário (16,1%). A caracterização desses eventos adversos auxilia no reconhecimento dos grupos de maior risco e na elaboração de propostas preventivas.Esta investigación fue desarrollada con el objetivo de verificar las características de las caídas sufridas por pacientes internados en un hospital privado. Fueron analizados 826 Boletines de Notificación de Eventos Adversos, en un período de 30 meses. Fueron registradas 0,30 caídas por cada 1000 pacientes/día. Las caídas de la cama fueron las más frecuentes (55%), con mayor prevalencia en la Enfermería de Neurología. Se verificó una mayor frecuencia de caídas en el período nocturno (63,7%), durante los primeros cinco días de admisión (61,7%), en los pacientes de sexo masculino (57,5%) y en la faja etaria de mayores de 60 años (50%). En los casos de caídas de la cama, los diagnósticos se relacionaban con enfermedades infecciosas y parasitarias (18,2%), enfermedades del sistema nervioso (18,2%) y enfermedades del aparato circulatorio (13,7%). En las caídas directas del cuerpo, se encontró relación con las neoplasias (19,4%) y enfermedades del aparato genitourinario (16,1%). La caracterización de esos eventos adversos coadyuva en el reconocimiento de los grupos de mayor riesgo y en la elaboración de propuestas de carácter preventivo.The objective of this study was to observe the characteristics of falls occurring in the inpatient population at a tertiary hospital. Eight hundred and twenty-six Adverse Events Notification Reports were analyzed over a 30 months period, and 0.30 falls per 1,000 patients/day were reported. Falls from beds were the most frequent (55%), showing the highest occurrence in the neurology ward. A higher frequency of falls was observed at night time (63.7%), during the first five hospitalization days (61.7%), in male patients (57.5%) over 60 years old (50%). In cases of falls from a bed, the diagnoses were related to infectious and parasitic diseases (18.2%), diseases affecting the nervous system (18.2%) and those affecting the circulatory system (13.7%). In cases of falls from one's own height, they were related to neoplasms (19.4%) and diseases affecting the genitourinary system (16.1%). It is concluded that high importance should be placed on studying the population to characterize those at high risk for falls to assist in the implementation of preventive measures.
Keywords
