NT-proBNP na estratificação de risco no tromboembolismo pulmonar

Abstract

Resumo: Introdução: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma entidade responsável por elevada morbi-mortalidade, na qual a estratificação de risco assume um papel fulcral. A porção N-terminal do péptido natriurético tipo B (NT-proBNP), marcador de disfunção ventricular direita, poderá ser um biomarcador útil na avaliação prognóstica a curto prazo dos doentes com TEP. Objectivos: Caracterizar uma amostra de doentes internados com TEP agudo de acordo com o valor sérico de NT-proBNP à data da admissão hospitalar e avaliar o impacto deste biomarcador na evolução a curto prazo. Metodologia: Análise retrospectiva de doentes admitidos consecutivamente por TEP, durante 3,5 anos. De acordo com o valor da mediana do NT-proBNP doseado à data da admissão hospitalar, subdividimos os doentes em dois grupos (Grupo 1: NT-proBNP < mediana e Grupo 2: NT-proBNP ≥ mediana). Comparámos os dois grupos quanto às características demográficas, antecedentes pessoais, apresentação clínica, parâmetros analíticos, electrocardiográficos, ecocardiográficos, terapêutica instituída, evolução intra-hospitalar (suporte catecolaminérgico, ventilação invasiva, morte intra-hospitalar e o endpoint conjunto destes eventos), bem como a mortalidade por todas as causas aos 30 dias. Construímos uma curva Receiver Operating Characteristic Curve (ROC) para determinar o poder e limiar discriminatório (valor de corte) do NT-proBNP para a ocorrência de morte por todas as causas aos 30 dias após o evento agudo. Resultados: Foram analisados 91 doentes, m = 69 ± 16,4 anos (51,6% ≥ 75 anos), 53,8% do género masculino. Da totalidade da amostra, 41,8% não apresentava factores etiológicos/predisponentes para TEP e a maioria, 84,6% dos doentes, estratificava-se em TEP de risco intermédio. A mediana de NT-proBNP sérico foi 2440 pg/ml. Os doentes do Grupo 2 eram significativamente mais velhos (74,8 ± 13,2 versus 62,8 ± 17,2 anos, p = 0,003) e tinham mais frequentemente história de insuficiência cardíaca (35,5 versus 3,3%, p = 0,002) e de doença renal crónica (32,3 versus 6,7%, p = 0,012); na avaliação clínica inicial apresentaram mais polipneia (74,2% versus 44,8, p = 0,02), menos frequentemente dor torácica (16,1 versus 46,7%, p = 0,01) e valores mais elevados de creatininemia (1,7 ± 0,9 versus 1,1 ± 0,5 mg/dl, p = 0,004). Quanto aos dados ecocardiográficos o Grupo 2 apresentou mais frequentemente dilatação das cavidades direitas (85,7 versus 56,7%, p = 0,015) e menor fracção de ejecção ventricular esquerda (56,4 ± 17,6% versus 66,2 ± 13,5%, p = 0,036). Os doentes do Grupo 2 necessitaram mais frequentemente de suporte catecolaminérgico (25,8 versus 6,7%, p = 0,044) e tiveram maior taxa de mortalidade intra-hospitalar (16,1 versus 0,0%, p = 0,022) e do endpoint conjunto (32,3 versus 10,0%, p = 0,034). O evento morte por todas as causas aos 30 dias ocorreu apenas no Grupo 2 (24,1 versus 0,0%, p = 0,034). Na análise por curva ROC, o NT-proBNP teve um poder discriminatório excelente para a ocorrência deste evento, com área sob a curva = 0,848; o valor de corte do NT-proBNP foi 4.740 pg/ml. Conclusão: Níveis elevados de NT-proBNP identificaram os doentes com TEP e pior evolução a curto prazo, apresentando uma excelente acuidade para a predição da morte de qualquer causa aos 30 dias. Os resultados deste estudo poderão ter implicações clínicas importantes, porque a incorporação do doseamento do NT-proBNP na avaliação inicial dos doentes com TEP, poderá fornecer informação prognóstica importante. Abstract: Introduction: Pulmonary embolism (PE) is an entity with high mortality and morbidity, in which risk stratification for adverse events is essential. N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP), a right ventricular dysfunction marker, may be useful in assessing the short-term prognosis of patients with PE. Aims: To characterize a sample of patients hospitalized with PE according to NT-proBNP level at hospital admission and to assess the impact of this biomarker on short-term evolution. Methods: We performed a retrospective analysis of consecutive patients admitted with PE over a period of 3.5 years. Based on the median NT-proBNP at hospital admission, patients were divided into two groups (Group 1: NT-proBNP < median and Group 2: NT-proBNP ≥ median). The two groups were compared in terms of demographic characteristics, personal history, clinical presentation, laboratory, electrocardiographic and echocardiographic data, drug therapy, in-hospital course (catecholamine support, invasive ventilation and in-hospital death and the combined endpoint of these events) and 30-day all-cause mortality. A receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed to determine the discriminatory power and cut-off value of NT-proBNP for 30-day all-cause mortality. Results: Ninety-one patients, mean age 69 ± 16.4 years (51.6% aged ≥75 years), 53.8% male, were analyzed. Of the total sample, 41.8% had no etiological or predisposing factors for PE and most (84.6%) were stratified as intermediate-risk PE. Median NT-proBNP was 2440 pg/ml. Patients in Group 2 were significantly older (74.8 ± 13.2 vs. 62.8 ± 17.2 years, p = 0.003) and more had a history of heart failure (35.5% vs. 3.3%, p = 0.002) and chronic kidney disease (32.3% vs. 6.7%, p = 0.012). They had more tachypnea on initial clinical evaluation (74.2% vs. 44.8, p = 0.02), less chest pain (16.1% vs. 46.7%, p = 0.01) and higher creatininemia (1.7 ± 0.9 vs. 1.1 ± 0.5 mg/dl, p = 0.004). Group 2 also more frequently had right chamber dilatation (85.7% vs. 56.7%, p = 0.015) and lower left ventricular ejection fraction (56.4 ± 17.6% vs. 66.2 ± 13.5%, p = 0.036) on echocardiography. There were no significant differences in drug therapy between the two groups. Regarding the studied endpoints, Group 2 patients needed more catecholamine support (25.8% vs. 6.7%, p = 0.044), had higher in-hospital mortality (16.1% vs. 0.0%, p = 0.022) and more frequently had the combined endpoint (32.3% vs. 10.0%, p = 0.034). All-cause mortality at 30 days was seen only in Group 2 patients (24.1% vs. 0.0%, p = 0.034). By ROC curve analysis, NT-proBNP had excellent discriminatory power for this event, with an area under the curve of 0.848. The best NT-proBNP cut-off value was 4740 pg/ml. Conclusion: Elevated NT-proBNP levels identified PE patients with worse short-term prognosis, and showed excellent power to predict 30-day all-cause mortality. The results of this study may have important clinical implications. The inclusion of NT-proBNP measurement in the initial evaluation of patients with PE can add valuable prognostic information. Palavras-chave: Tromboembolismo pulmonar, Estratificação de risco, NT-proBNP, Prognóstico e mortalidade, Keywords: Pulmonary embolism, Risk stratification, NT-proBNP, Prognosis and mortality