Acute coronary syndrome of paradoxical origin

Abstract

We describe a rare case of acute myocardial infarction secondary to paradoxical embolism complicating acute pulmonary embolism. A 44-year-old woman presented to the emergency department with chest pain. The physical examination was unremarkable except for oxygen saturation of 75%, and the electrocardiogram showed ST-segment elevation in the inferior leads. Urgent coronary angiography showed a distal occlusion of the right coronary artery and multiple thrombi were aspirated. Despite relief of chest pain and electrocardiogram normalization, her oxygen saturation remained low (90%) with high-flow oxygen by mask. The transthoracic echocardiogram showed a mass in the left atrium and dilatation of the right chambers, while the transesophageal echocardiogram showed a thrombus attached to the interatrial septum in the region of the foramen ovale. Color flow imaging was consistent with a patent foramen ovale. Thoracic computed tomography angiography documented thrombi in both branches of the pulmonary trunk. After five days on anticoagulation, the patient underwent surgical foramen ovale closure. Resumo: Descreve-se um caso raro de enfarte agudo do miocárdio por embolia paradoxal em contexto de tromboembolismo pulmonar agudo. Uma mulher de 44 anos recorreu à urgência por dor torácica. A observação foi normal com exceção de saturação periférica de 75%. O electrocardiograma mostrou supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores. Realizou-se cateterismo urgente que mostrou coronária direita ocluída distalmente, tendo sido aspirados múltiplos trombos. Verificou-se alívio da dor e desaparecimento do supradesnivelamento de ST. No entanto, a saturação periférica mantinha-se baixa apesar de aporte com oxigénio. O ecocardiograma transtorácico mostrou massa auricular esquerda e dilatação das cavidades direitas. O ecocardiograma transesofágico revelou um trombo no septo interauricular, na região do foramen ovale. O estudo por Doppler-cor foi compatível com foramen ovale patente. A angio-tomografia computorizada do tórax documentou trombos nos ramos principais da artéria pulmonar. Após cinco dias de anticoagulação a doente foi submetida a cirurgia cardíaca e o foramen ovale encerrado. Keywords: Paradoxical embolism, Patent foramen ovale, Myocardial infarction, Palavras-chave: Embolia paradoxal, Foramen ovale patente, Enfarte do miocárdio