Competency: General principles and applicability in dementia

Abstract

Introduction: Competency means the capacity to make responsible and balanced decisions. This may be performed in clinical settings (decision-making abilities on treatment or risky diagnostic procedures) and also in daily-life activities (financial matters, nursing home admittance, contracts, etc.). Competency is linked to the ethical principle of autonomy and to a horizontal doctor–patient interaction, far from ancient paternalistic relationships. It is contemplated in the Spanish law as the patient's right to be informed and to make free choices, particularly in cases of dementia. Development: The competency that we assess is the so-called natural or working capacity. It is specific for an action or task. The level of required capacity depends on the decision: higher for critical ones, lower for low-risk decisions. The assessment process requires noting the patient's capacity to understand, analyse, self-refer and apply the information. There are some guides available that may be useful in competency assessments, but nevertheless the final statement must be defined by the physician in charge of the patient and clinical judgment.Capacity is directly related to the level of cognitive deterioration. Nevertheless, specific cognitive tests such as MMSE (mini-mental) have a low predictive value. The loss of competency is more associated with the so-called legal standards of incapacity (LS). These encompass a range of five steps (LS1–LS5), which may detect the incapacity from the mild levels of dementia. The cortical functions that are the best predictors of incapacity are language and executive dysfunctions. These explain the incapacity in the cases of Alzheimer's and Parkinson's diseases, and have been studied more. Conclusions: Incapacity is common and it influences the clinical decision-making process. We must be particularly cautious with clinical trials of dementia. It also involves other areas of daily life, particularly financially related ones, where limitations are present from the mild cognitive impairment (MCI) level. The neurological community has already produced specific and invaluable documents like the one from Sitges, although in our opinion this community has to increase its awareness, and also its involvement as much in the clinical as in the research sides of this field. Resumen: Introducción: Competencia significa capacidad o aptitud para tomar decisiones responsables y razonadas. Puede verse comprometida en acciones de la vida diaria (asuntos económicos, de residencia, contratos, etc.) o en escenarios clínicos (decisiones sobre tratamientos o pruebas diagnósticas de riesgo). Emana del principio de autonomía y de una relación médico-enfermo horizontal y no paternalista. Reconocida en la legislación española como parte del derecho a la información y libre elección del paciente, estamos obligados a determinarla, particularmente en demencias. Desarrollo: La competencia que evaluamos es la natural o de obrar. Es específica de tarea. El nivel de capacidad exigido varía con la decisión, muy alto en las críticas, bajo en las de escaso riesgo. El proceso requiere perfilar las capacidades de comprensión, de análisis y de aplicación de la información. Existen guías que facilitan la valoración, aunque la decisión final recae en el médico responsable y depende de su juicio clínico.La capacidad se relaciona directamente con el nivel de deterioro cognitivo. No obstante, baterías específicas o test como el Minimental tiene muy escaso valor predictivo. La pérdida de competencia se correlaciona mejor con medidores como los llamados niveles legales de competencia (LS), que con 5 grados (LS1-LS5) detectan incapacidades desde estadios leves de demencia. Las funciones corticales mejor predictoras de incapacidad son el lenguaje y sobre todo las disfunciones ejecutivas. Estas explican la incapacidad de muchos casos de Alzheimer y Parkinson, los más estudiados. Conclusiones: La incapacidad es frecuente y tiene implicaciones en decisiones clínicas. Se debe ser especialmente cauteloso con los ensayos clínicos en demencia. La demanda alcanza múltiples esferas de vida diaria, sobre todo las económicas, donde se detectan limitaciones desde el deterioro cognitivo leve. La comunidad neurológica ha elaborado documentos específicos de alto valor como el de Sitges, aunque creemos ineludible aumentar su concienciación y participación—asistencial e investigadora—en este campo. Keywords: Alzheimer, Assessment, Capacity, Competence, Dementia, Palabras clave: Alzheimer, Capacidad, Competencia, Demencia, Evaluación