Патология кровообращения и кардиохирургия (Dec 2018)
Тепловая прерывистая кровяная и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия при операциях изолированного коронарного шунтирования: есть ли разница в ближайшем послеоперационном периоде?
Abstract
Цель. Оценить влияние двух методов защиты миокарда с использованием тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов. Методы. В ретроспективное исследование включено 2 539 пациентов с изолированным коронарным шунтированием, из которых 1 070 (45%) получали для защиты миокарда кристаллоидную кардиоплегию и 1 289 пациентов (55%) тепловую прерывистую кровяную кардиоплегию. Применен метод отбора подобного по коэффициенту склонности, максимально приближающий группы по включенным в исследование переменным. Конечными точками исследования были госпитальная летальность и различные послеоперационные исходы. Результаты. Применение тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии увеличивает частоту развития острого почечного повреждения на 39% (15,7 против 11,8%; отношение шансов (ОШ) 0,72; p = 0,01) и продолжительность искусственной вентиляции легких (Ме = 5 ч 35 мин против 5 ч; p0,05). Заключение. Применение тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии снижает необходимость инотропной и/или вазопрессорной терапии, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, но увеличивает частоту развития острого почечного повреждения, риск переливания эритроцитарной массы, продолжительность искусственной вентиляции легких. Введение Совершенствование методов защиты миокарда на протяжении последних 10–20 лет позволили снизить риск неблагоприятных исходов после коронарного шунтирования (КШ) у большинства пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако с каждым годом увеличивается количество пациентов высокого операционного риска, подвергающихся более сложным видам КШ [1]. Это происходит вследствие увеличения доли пациентов пожилого и старческого возраста, роста числа пациентов с отягощенным преморбидным фоном (сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, гипертоническая болезнь и др.). Увеличивается степень тяжести поражения коронарного русла, необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств, в том числе после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Пациенты высокого операционного риска склонны к развитию осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), синдрома малого сердечного выброса (СВ), острого почечного повреждения (ОПП), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); они требуют проведения инотропной и/или вазопрессорной терапии в послеоперационном периоде, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2]. Фармакохолодовая кристаллоидная и тепловая прерывистая кровяная кардиоплегии (КП) являются основными методами защиты миокарда в нашем стационаре. Несмотря на значительное число экспериментальных и клинических исследований, сравнивающих данные методики на основании уровня кардиоспецифических ферментов, послеоперационной заболеваемости и летальности, преимуществ одного метода над другим не выявлено [3]. Это связано как с гетерогенностью и небольшим количеством включенных в исследование пациентов, так и варьирующих в разных клиниках способов защиты миокарда и техники хирургического вмешательства. Цель исследования — оценить влияние двух методов защиты миокарда с использованием тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов. Методы В ретроспективное исследование включены 2 359 пациентов, которым выполняли изолированную реваскуляризацию миокарда с января 2015 г. по декабрь 2016 г. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от способа защиты миокарда: группа тепловой прерывистой кровяной КП и группа фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии. Во время КШ с искусственным кровообращением (ИК) проводилась комбинированная анестезия (внутривенная и ингаляционная) согласно протоколу. Индукция начиналась с введения фентанила, пропофола и рокурония бромида для выполнения интубации. Анестезия поддерживалась фентанилом до общей дозы 20–25 мкг/кг и севофлюраном 1,5–2,5 об%. Во время ИК седацию поддерживали ингаляцией севорана в контур оксигенатора 1,5–2,5 об% (МАК 1,3–1,7). Осуществляли ИВЛ в режиме управления по объему кислородно-воздушной смесью. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации на роликовых насосах с коэффициентом перфузии 2,8–3 л/м2/мин, в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,5–36,6 °С). Перфузионное давление поддерживалось на уровне 60–80 мм рт. ст. Использовались покрытые гепарином магистрали и оксигенаторы. Защиту миокарда с помощью тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП проводили согласно протоколу, принятому в нашей клинике и описанному в ранее изданной статье [4]. После завершения операции все пациенты транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стандартными протоколами. Мониторинг в ОРИТ включал инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление, электрокардиографию, которая непрерывно проводилась на протяжении 48 ч послеоперационного периода в 5 отведениях, газовый и электролитный состав артериальной и венозной крови минимум четыре раза в сутки, мониторинг общего и биохимического анализа крови минимум один раз в сутки. Проводился почасовой контроль диуреза. Экстубация пациентов осуществлялась при уровне сознания RASS 0 (шкала возбуждения – седации Ричмонд), стабильных показателях гемодинамики с минимальной инотропной/вазопрессорной поддержкой, индекс оксигенации более 150 при фракции кислорода во вдыхаемой смеси не более 50%, при частоте дыхательных движений в режиме СРАР не более 30 в мин, жизненной емкости легких более 10 мл/кг массы тела, отрицательном инспираторном давлении более 20 см вод. ст. Компонентами комбинированной конечной точки исследования являлись периоперационный ИМ, синдром малого СВ (установка внутриаортального баллонного контрпульсатора), острое почечное повреждение (ОПП), ОНМК, осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, госпитальная летальность, инотропная и/или вазопрессорная терапия, впервые возникшая фибрилляция предсердий (ФП) в послеоперационном периоде, частота переливания эритроцитарной массы (ЭМ), свежезамороженной плазмы, длительность ИВЛ, повторное оперативное вмешательство по поводу кровотечения или реКШ, раневая инфекция, койко-дни в ОРИТ и стационаре. Послеоперационный ИМ диагностировался на основании увеличения уровня тропонина Т в 10 раз в течение первых 48 ч послеоперационного периода. Кроме повышения уровня тропонина Т дополнительными критериями ИМ являлись изменения на электрокардиограмме (появление нового зубца Q и/или блокады левой ножки пучка Гиса), или отрицательная динамика на коронарной ангиографии (окклюзия графта или появление новой окклюзии коронарных артерий), или появление зон нарушений локальной сократимости по данным эхокардиографии [5]. Под синдромом малого СВ понимают сердечный индекс менее 2,1 л/мин/м2 и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., рефрактерное к увеличению доз вазопрессорной (норадреналин более 0,4 мкг/кг/мин) и инотропной (добутамин более 10 мкг/кг/мин) терапии [6]. Показания к установке внутриаортального баллонного контрпульсатора: трудности отлучения от ИК, несмотря на использование инотропной и вазопрессорной терапии, развитие синдрома малого СВ в периоперационном и послеоперационном периодах. Диагностировали ОПП на основании критериев KDIGO. Повышение уровня креатинина не менее 26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или повышение креатинина не менее чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч. Принимали решение о начале заместительной почечной терапии не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации [7]. Все клинические и лабораторные данные о пациентах взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»). Статистический анализ Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS®StatisticsVersion 21 (21.0.0.0). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Результаты представлены как медиана (Me) и квартили (P25 и P75). Полученные данные с асимметричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна – Уитни. Результаты представлены как абсолютное значение критерия (U), стандартизованная статистика критерия (Z), достигнутый уровень значимости (p). Качественные данные сравнивались с помощью межгруппового критерия хи-квадрат Пирсона. Результаты представлены как численность группы (n), доля от группы (%), абсолютное значение критерия хи-квадрат Пирсона (χ2), достигнутый уровень значимости (p), отношение шансов (ОШ), 95% доверительный интервал отношения шансов (ОШ (95% ДИ)). Критический уровень значимости принят за p≤0,05. Чтобы избежать межгрупповых отличий, применен метод отбора подобного по коэффициенту склонности, максимально приближающий группы по включенным в исследование переменным [8]. Результаты Из 2 359 пациентов, включенных в исследование, у 1 289 (55%) проводили кровяную КП и у 1 070 (45%) пациентов кристаллоидную кардиоплегию. Предоперационные и периоперационные характеристики пациентов разделены на качественные и количественные показатели. Группы статистически значимо отличались по возрасту, индексу массы тела, уровню предоперационного гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), времени ИК и ишемии миокарда, индексу шунтирования (p0,05). В таблицах 4–7 представлены периоперационные показатели и послеоперационные исходы в виде качественных и количественных переменных. В группе кристаллоидной КП во время ИК регистрировались более низкие показатели Hb (Me = 65 г/л против 74 г/л; Z = –17,98; p0,05). Обсуждение Исследования способов защиты миокарда в большинстве случаев основаны на лабораторных показателях послеоперационного уровня кардиоспецифических ферментов и не дают представления о клинической эффективности, поэтому мы сосредоточились на осложнениях послеоперационного периода, многие из которых, возможно, не имеют прямой связи с методом защиты. Одной из находок работы является парадоксальное увеличение частоты переливания ЭМ в группе кровяной КП (24 против 19,6%, р = 0,02), при том что при использовании кровяной КП реализуется одно из главных преимуществ этого метода защиты — уменьшение объема гемодилюции. В группе кристаллоидной КП интраоперационно более выраженная гемодилюция (65 против 74 г/л, р<0,01). Это можно объяснить особенностью и одновременно недостатком исследования, в котором мы анализируем частоту переливания без учета объема трансфузии ЭМ, поэтому вполне вероятно, что в группе кристаллоидной КП объем перелитой ЭМ будет выше и требует дополнительного изучения. В нашем исследовании ОПП чаще развивалось в группе кровяной кардиоплегии. В отечественных или зарубежных работах авторы вовсе не уделяют внимания данной взаимосвязи либо частота ОПП в группах статистически незначимая. Установить прямую связь между кровяной КП и ОПП достаточно трудно, потому что механизм развития ОПП мультифакториален. В целом наши результаты коррелируют с результатами работ зарубежных авторов, в которых отсутствует статистически значимая разница в развитии ИМ, ФП, ОНМК, раневой инфекции, летальности с различными вариантами КП, постановке внутриаортального баллонного контрпульсатора [3, 9, 11]. Следует отметить, что среди пациентов не зафиксировано ни одного случая ОНМК, в отличие от проспективного рандомизированного исследования, которое T.D. Martin и соавт. были вынуждены прекратить из-за большого количества неврологических осложнений в группе кровяной КП (4,5 против 1,4%; p<0,005) [11]. Одним из достоинств кровяной КП, по полученным результатам, стало снижение частоты использования инотропной и вазопрессорной терапии. Также отмечаются преимущества кровяной КП в ретроспективном исследовании CABG Patch Trial: в группе кровяной КП реже развивались ИМ (2 против 10%, p<0,001), нарушения проводимости (12,4 против 21,6%; p<0,001), синдром малого СВ (7 против 13%; p = 0,013), была ниже операционная летальность (0,3 против 2%; p = 0,02) [12]. В метаанализе, выполненном V. Guru с соавт., частота синдрома малого СВ была ниже в группе кровяной КП, а частота ИМ и летальность были статистически незначимыми между группами [13]. В метаанализе J. Zeng с соавт. холодовая кровяная КП, в сравнении с кристаллоидной, снижала риск ИМ, при этом не обнаружено статистически значимых межгрупповых различий в 30-дневной летальности, фибрилляции предсердий и остром нарушении мозгового кровообращения [14]. Проведенное исследование является одноцентровым ретроспективным. Коронарное шунтирование выполняли несколько кардиохирургов, что снижает стандартизацию выполненных оперативных вмешательств. Компоненты комбинированной конечной точки исследования ограничиваются ранним послеоперационным периодом и не охватывают отдаленные результаты, а также могут быть обусловлены другими факторами, нежели типом кардиоплегии. Заключение Использование тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии может снижать необходимость применения инотропной и/или вазопрессорной терапии, продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, но увеличивает риск развития острого почечного повреждения, частоту переливания эритроцитарной массы, продолжительность искусственной вентиляции легких. Финансирование Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов Концепция и дизайн работы: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, В.В. Базылев Сбор и анализ данных: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, А.А. Щегольков, А.В. Булыгин Статистическая обработка данных: А.А. Щегольков, А.В. Булыгин Написание статьи: А.А. Щегольков, А.В. Булыгин Редактирование статьи: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, В.В. Базылев Утверждение окончательного варианта статьи: В.В. Базылев, М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, А.А. Щегольков, А.В. Булыгин
Keywords
