Hematology, Transfusion and Cell Therapy (Oct 2024)
METODOLOGIA QMENTUM: FERRAMENTA DE GESTÃO DE OCORRÊNCIAS COMO INSTRUMENTO PARA O DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES DE MELHORIA, COM BASE NAS BARREIRAS E PERIGOS IDENTIFICADOS NO ANO DE 2023
Abstract
Introdução: No GSH é utilizada uma ferramenta para gerenciar os perigos e barreiras, chamado FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) que pode ser traduzida como Análise de Modos de Falha e seus Efeitos, e tem a perspectiva de utilização no gerenciamento de possíveis falhas do processo, com isso dentro do GSH, todas as lideranças são treinadas periodicamente quanto a sua utilização. Para estruturar este artigo, foi realizado um levantamento no Sistema de Gestão Integrada da Qualidade, o Interact SA, de todas as ocorrências abertas em nossas regionais do GSH. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo acompanhar a eficácia dos resultados encontrados na estratificação dos perigos relacionados as ocorrências registradas pelas áreas. Método: O sistema Interact SA possui um submódulo de ocorrências que contém perigos customizados e elencados aos processos para seleção realizada pelo Time da Qualidade no momento do aceite das ocorrências. Os dados coletados foram de 2023, extraídos para planilha Excel e estratificadas por ranking corporativo de perigos com maior prevalência por regional. Resultados: Foram classificadas 2.929 ocorrências no ano de 2023, pelo Time da Qualidade, com base na ferramenta de Gestão de Riscos FMEA. Sendo os seguintes achados, em relação as Agências Transfusionais e Bancos de Sangue, podemos destacar que, em todas as regionais, o perigo prevalente das Agências Transfusionais foi: Identificação incorreta de amostras, pacientes e ou hemocomponentes, o equivalente a 31% e os Bancos de Sangue foi: Atraso/ extravio/perda de carga é de 28 %. Discussão: O Time da Qualidade embasado nesses resultados estruturou ações corretivas que foram desenvolvidas junto a cada unidade, pautado em cada registro de ocorrência , bem como os planos de controle em cada FMEA. Além das ações preventivas de modo corporativo determinadas de forma educativa via o canal Fique de Olho (Jornal de comunicação interna da empresa), participações em reuniões estratégicas como Operações e Qualidade, Comitê Médico de Banco de Sangue e Comitê Médico de Agência Transfusional, CIAE (Comitê de Investigação de Eventos Adversos) dentre outras atividades, junto a diretoria. Conclusão: Ademais, foi possível identificar os perigos que necessitam de melhorias e sugerir, junto com cada área, planos de ação para melhorar o fluxo do paciente/doador nos serviços de hemoterapia, assegurando a redução e a mitigação dos riscos dentro das unidades e possibilitando avaliar o cumprimento das barreiras nas atividades e processos, além de garantir a tomada de decisão assertiva baseado na identificação perfilizada do perigo da unidade.