Osobennosti diagnostiki i lecheniya vrozhdennykh koronarnykh fistul

Abstract

В случае гемодинамически значимых коронарных фистул наблюдаются нарушение перфузии в миокарде и развитие недостаточности кровообращения, аритмии, ишемии миокарда, бактерального эндокардита.Цель. Определение особенностей диагностики коронарных фистул для выбора последующей лечебной тактики.Материалы и методы. 4570 больных, которым проведена диагностическая коронароангиография (КАГ) в РКД за период с 2004 по 2007г. для диагностики ишемической болезни сердца. Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее ЭКГ покоя, мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, по показаниям стресс-тесты (ВЭМ, добутаминовая стресс-ЭхоКГ). Стресс-ЭхоКГ проводилась на сканере «iE-33» (Phillips). КАГ проводилась с помощью установки Integris Allura (Phillips).Результаты. Выявлены 10 больных в возрасте от 5 до 65 л (6 мужчин и 4 женщины) с коронарными фистулами: у 9 больных выявлены коронаро-легочные фистулы (КЛФ), у 1 больного - коронаро-правопредсердная фистула (КПФ). У 5 (50%) больных КЛФ оказались изолированными. Признаки выраженного атеросклероза обнаружились у 3 больных с КЛФ. В одном случае в огибающей артерии (ОА) в проксимальной трети 75% стеноз и 80% стеноз в средней трети. В другом случае, с рассыпчатым типом КЛФ, отмечался предельный стеноз в ОА и 40% стеноз в проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), причем ПМЖВ и артерия интермедиа были дисплазированы, с резкой извитостью и анатомически аномальным расположением. В третьем случае КЛФ ассоциировалась с окклюзией ПМЖВ от устья в 6-м сегменте. У 1 больного с выраженным митральным стенозом кроме КЛФ был выявлен 60% мышечный мостик в средней трети ПМЖВ. По две КЛФ обнаружено у 2 больных: в одном случае от ПМЖВ к легочной артерии (ЛА) отходили 2 параллельные фистулы диаметром 1,32 и 0,84 мм, в другом случае - от устья левой КА - диаметром 3,64 мм и от устья правой КА - диаметром 2,0 мм. По трансторакальнй ЭхоКГ КЛФ и КПФ установлены у 4 (40%) больных .С целью определения гемодинамической значимости КЛФ, в том числе с ассоциированным атеросклерозом, 2 больным проведена ВЭМ. У 1 больного с сопутствующей окклюзией ПМЖВ проба была положительная, у другого, с 2 небольшими КЛФ от ЛКА и ПКА, - отрицательная. У больной с 2 небольшими фистулами от ПМЖВ проведена добутаминовая стресс-ЭхоКГ. На скорости инфузии 30 мкг/кг/мин зарегистрирован умеренный гипокинез апикальных переднего и перегородочного сегментов с депрессией сегмента ST на 1,5 мм в отведениях V5 и V6, сопровождавшийся чувством нехватки воздуха. Из 10 больных у 2 проведено хирургическое лечение: 1 больному с окклюзией ПМЖВ проведена ТЛБА со стентированием, другой больной с КПФ успешно перевязали аномальный сосуд.Выводы. 1. Основным диагностическим методом КЛФ и КПФ является КАГ (чувствительность 100%), менее информативной является ЭхоКГ (40%). 2. Для определения гемодинамической значимости КЛФ с целью последующей хирургической коррекции рекомендуется проведение стресс-тестов.