ARTRITE FÚNGICA REFRATÁRIA EM PACIENTE EM TRATAMENTO DE APLASIA DE MEDULA ÓSSEA

Abstract

Masculino, 21 anos, diagnosticado com Aplasia de Medula Óssea muito grave, em maio de 2021, sem doador aparentado, tratamento de primeira linha: timoglobulina, ciclosporina e eltrombopag e corticoide para controle da doença do soro. No nono dia do protocolo imunossupressor, apresentou seu terceiro episódio de neutropenia febril, clinicamente queixava de mialgia intensa e febre recorrente, sem instabilidade hemodinâmica. Ampliada cobertura antimicrobiana com meropenem e micafungina. Hemoculturas apresentaram crescimento de Candida Tropicalis com menos de 24 horas do evento. Pesquisa de foco fúngico profundo negativa. Hemoculturas sem crescimento se microrganismo após 48 horas de micafungina, porém o paciente mantinha febre diária. No D18, evoluiu com dor e edema no joelho esquerdo, sem restrição de movimento. Realizada punção articular, que confirmou artrite séptica por Candida Tropicalis. Mantida micafungina e realizada lavagem articular, sem resposta clínica adequada, com manutenção de febre diária, dor e edema articular. No D28, foi repetida a tomografia de tórax devido a manutenção de febre e presença de sibilos na ausculta. Exame detectou surgimento de nódulo pulmonar em vidro fosco, sem galactomana disponível. Aventada a possibilidade de infecção pulmonar por fungo filamentoso associado, sendo substituído micafungina por voriconazol. Clinicamente estável com persistência de febre, com vários picos diários, sendo a articulação do joelho como foco persistente. Foram realizadas 3 abordagens no joelho com lavagem da cavidade articular e coleta de líquido sinovial, que evidenciou persistência da Candida Tropicalis articular, apesar de 41 dias de terapia antifúngica e de hemoculturas persistentemente negativas. Discussão: As infecções articulares por Candida são incomuns, com quadros clínicos mais crônicos e subagudos. Há poucos dados na literatura sobre o tema, sendo a maioria relatos de casos. Uma revisão publicada em 2016 com 112 casos mostrou que a maioria ocorre em pacientes não neutropênicos e que não estão recebendo corticóides ou outros imunossupressores. Diferente do paciente em questão, imunossuprimido grave, sem garantia de uma recuperação imune/hematológica, com quadro clínico agudo podendo se agravar, sendo a infecção potencialmente fatal. A Candida albicans é a espécie mais comum, enquanto a Candida tropicalis, agente desse caso, foi isolada em apenas 14% dos pacientes. Nessa revisão, apenas 20% eram pacientes hematológicos. A maioria dos casos de artrite séptica fúngica ocorrem após candidemia ou outra candidíase e o joelho é a articulação mais acometida. Em relação ao tratamento, o guideline de candidíase da ISDA de 2016 recomenda terapia combinada (antifúngico com drenagem cirúrgica) em todos os casos de artrite por Candida. Fluconazol e equinocandina são as opções de primeira escolha e a anfotericina B é uma alternativa. O tratamento em geral é prolongado, podendo durar mais de 1 ano. Em pacientes onco-hematológicos submetidos a quimioterapia intensiva ou portadores de falência medular com neutropenia muito grave, a infecção fúngica deve ser sempre investigada e tratada de forma precoce.