Reducing Unnecessary Noninvasive Testing for Inpatients With Unstable Angina: The RUNIT Protocol

Abstract

Background: Routine inpatient transthoracic echocardiography (TTE) for patients with unstable angina is common, but it anecdotally adds little value to clinical care. A practice audit at our academic hospital demonstrated that 61.5% of patients with troponin-negative chest pain (TNCP) had normal left ventriculography (LVG) during coronary angiography and normal TTE on the same admission (duplicate testing). Methods: We developed the Reducing Non-Invasive Testing (RUNIT) protocol, a clinical algorithm applied by clinical nurses to patient with TNCP. We performed a prospective assessment of rate of duplicate testing before and after intervention. If patients met certain simple clinical criteria, their TTE was cancelled (RUNIT positive). Patients then proceeded to have either coronary angiography with LVG or noninvasive risk stratification. We aimed to reduce duplicate testing by 25% over a 1-year period. Balancing measures included pathology on ordered TTEs, 30-day readmission, length of stay, and number of LVG. Results: Among 254 patients admitted with TNCP over 12 months, we reduced duplicate testing from 61.5% (before intervention) to 34% (P = 0.001). There was no clinical difference in 30-day readmission (0.9% vs 0.7%), and length of stay was significantly shorter in RUNIT positive (3.48 vs 4.16 days, P = 0.02). The majority of duplicate TTEs did not reveal any management-informing pathology. RUNIT-positive patients underwent more LVG than RUNIT-negative patients (78.3% vs 62.8%, P = 0.008). Conclusion: We achieved a sustained reduction in reflexive TTE ordering in patients with TNCP, and we discuss the potential of nursing-led interventions to address other areas of low value care in cardiology. Résumé: Contexte: La réalisation systématique d’une échocardiographie transthoracique (ETT) chez les patients hospitalisés pour angine instable est une pratique courante, qui n’apporte toutefois qu’une valeur anecdotique aux soins cliniques. Un audit des pratiques en vigueur dans l’hôpital universitaire auquel nous sommes rattachés a révélé que 61,5 % des patients ayant une douleur thoracique sans élévation de la troponine (DTST) présentaient une ventriculographie gauche (VGG) normale à la coronarographie et une ETT normale lors de la même admission (tests effectués en double). Méthodologie: Nous avons mis au point le protocole RUNIT (Reducing Non-Invasive Testing, réduction des tests non invasifs), un algorithme clinique appliqué par le personnel infirmier clinicien aux patients présentant une DTST. Nous avons ensuite mené une évaluation prospective du taux de réalisation de tests en double avant et après l’intervention. Si les patients répondaient à certains critères cliniques simples, l’ETT n’était pas effectuée (score RUNIT positif). Les patients ont par la suite été soumis soit à une coronarographie et à une VGG, soit à une stratification du risque associé aux méthodes non invasives. Notre objectif était de réduire de 25 % la réalisation de tests en double sur une période de 1 an. Les mesures de compensation comprenaient une évaluation pathologique des résultats des ETT demandées, la réadmission à 30 jours, la durée de l’hospitalisation et le nombre de VGG. Résultats : Parmi les 254 patients admis en raison d’une DTST sur une période de 12 mois, nous avons réduit la réalisation de tests en double de 61,5 % (avant l’intervention) à 34 % (p = 0,001). Il n’y avait pas de différence clinique quant au taux de réadmission à 30 jours (0,9 % vs 0,7 %), et l’hospitalisation a été beaucoup plus courte chez les patients ayant obtenu un score RUNIT positif (3,48 vs 4,16 jours, P = 0,02). La majorité des ETT réalisées en double n’ont mis au jour aucune caractéristique pathologique permettant d’éclairer la prise en charge. Les patients qui ont obtenu un score RUNIT positif ont par ailleurs subi un plus grand nombre de VGG que ceux qui ont obtenu un score négatif (78,3 % vs 62,8 %, p = 0,008). Conclusion: Nous avons réussi à réduire de manière soutenue la réalisation systématique d’ETT chez les patients présentant une DTST, et nous traitons de la possibilité de mettre en place des protocoles à appliquer par le personnel infirmier afin de réduire l’exécution d’autres interventions n’apportant que peu de valeur aux soins en cardiologie.