ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ РСНПМЦК ПО СТАНДАРТУ HL7 CDA R2

Abstract

Цель разработки экспериментального программного средства заключается в создании адекватного инструмента для медперсонала поликлиники РСЦК путем создания базы данных электрон -ных медицинских карт (ЭМК). Целесообразным подходом выступает использование уже зарекомендовавшей себя методологии HL7 и разработка амбулаторной карты больного (АКБ) как разновидности клинического документа по стандарту CDA R2 на основе концептов и типов модели RIM. Структурированное тело документа CDA разработано как крайне гибкий механизм для включения разнообразных клинических и административных данных. Именно это делает CDA мощным в концептуальном плане, теоретически его можно использовать для кодирования всей истории болезни пациента. Разработана структура шаблона клинического документа по стандарту HL7 CDA R2 (структура заголовка документа CDA, структура тела документа CDA). В шаблоне реализовано соответствующее оформление медицинской документации и указаны сведения о возможных рисках, вариантах, последствиях медицинского вмешательства. На основании выборки требуемых полей для АКБ были сформированы соответствующие таблицы базы данных ЭМК, таблицы необходимых справочников и классификаторов, которые в промышленном варианте МИС могут быть подключены из внешних источников, например, из каталогов НИИСЗ. По результатам анализа деятельности врачей и среднего медицинского персонала поликлиники РСЦК очевидно, что на начальном этапе внедрения автоматизированной системы форми- 25 рования ЭМК (амбулаторного обслуживания) время приема может несколько увеличиться, но, привыкание к работе с системой происходит быстро. В качестве компенсации на некоторую потерю времени выступает значительное повышение информативности записи за счет автоматизированного контроля заполнения обязательных полей и применения готовых шаблонов и автоматического заполнения ряда полей, подлежащих расчету на основании значений других полей данных, например, индекса массы тела и т.д. Использование шаблонов документов и записей в рамках МИС качественно ставит ее на новый уровень - как интеллектуальную экспертную систему. При условии, что используемые шаблоны соответствуют принятым стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, МИС поможет врачу ориентироваться в маршрутизации пациента для уточнения диагноза и коррекции лечения.