DEFICIENCIAS EN LA HOJA DE EGRESO: UNA FISURA POR CERRAR EN LA HISTORIA CLÍNICA

Abstract

En el modelo 54-03 de la Hoja de Egreso, correspondiente a la Historia Clínica, que desde hace varias décadas se estableció para la atención secundaria, se resumen los siguientes aspectos: Motivo de Ingreso, Resumen sindrómico, Resumen de examen físico, Tratamiento, Operaciones y Evolución. En los últimos acápites se consignan: Diagnósticos definitivos, Otros diagnósticos y el Resultado del estado del paciente: si es egresado vivo o, en caso de fallecimiento, si este ocurre antes o después de las 48 horas de estadía y si fue efectuada o no la autopsia. La hoja de egreso constituye la conclusión del expediente clínico, y esta será veraz y confiable cuando la entrevista medica, el examen físico y el razonamiento médico sean adecuados, es decir, cuando la historia clínica tenga la calidad requerida.