EVOLUÇÃO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA B PH+ COM t(9;22;17)(Q34;Q11.2;P13): RELATO DE CASO

Abstract

Março de 2017, paciente sexo feminino, 9 anos de idade foi atendida no ambulatório de oncohematologia pediátrica com quadro de dor abdominal e leucocitose. Hemograma evidenciava Hb 13,7 g/dL; HTC 38,9%; Leucócitos 52.100 mm3, segmentados 17%, linfócitos 36% e blastos 47%; plaquetas 147.000 mm3; LDH 825 U/L. A imunofenotipagem de medula óssea detectou 48,3% de blastos linfoides com expressão de CD45/cCD79a/CD19/CD34/CD10/CD22/CD58/nuTdT(fraco)/CD38, sem a expressão de marcadores mieloides, sendo compatível com LLA B comum. Foi detectada a fusão BCR/ABL1(p190) e dupla deleção no gene IKZF1 pelas técnicas moleculares RT-PCR qualitativa e MLPA, respectivamente. A citogenética convencionou detectou a translocação t(9;22)(q34;q11.2;p13) e a adição de um braço longo no cromossomo 17 em 13 das 18 metáfases estudadas. A paciente realizou o tratamento quimioterápico de acordo com o protocolo LLA BFM 95 adaptado, adicionado ao uso de inibidor de tirosina quinase (Imatinib). Após um mês do tratamento quimioterápico a paciente apresentou Diabetes Mellitus secundário ao corticoide e intolerância ao inibidor de tirosina quinase utilizado, sendo necessário modificá-lo para o Dasatinib. As pesquisas de doença residual mínima (DRM) foram negativas durante o tratamento e ao término. A paciente permaneceu em remissão clínica completa e medular por 23 meses, quando retornou para avaliação devido a evidência de hepatomegalia e hiperleucocitoese com presença de blastos em sangue periférico, associado à plaquetopenia. Realizado os exames de diagnósticos. O Mielograma evidenciou 27,5% de células blásticas com polimorfismo celular. A imunofenotipagem revelou 40,02% de blastos com complexidade intermediária a alta, correspondendo a três populações que expressam CD19/CD45(fraco)/ CD66c/CD13(fraco), destas 21,81% apresentavam expressão de CD10, CD19, CD33(fraco)/CD34/CD38(fraco)/CD79a/CD81(fraco)/HLA-DR; 15,31% expressando CD33(fraco)/CD34(fraco)/CD38(fraco)/CD79a; 2,91% expressando CD33(forte)/CD34/CD36(parcial)/CD38(forte)/cCD79a(parcial), CD81(fraco), CD117, CD123, HLA-DR e MPO. O estudo imunofenotípico foi compatível com Leucemia Aguda de Fenótipo Ambíguo Linfoide B/Mieloide. Confirmou-se novamente por RT-PCR qualitativa a fusão dos genes BCR/ABL1. A pesquisa de mutação no domínio tirosina quinase de ABL1 não identificou alterações. A citogenética convencional encontrou em 50% de células a t(9;22) e em 10% de células t(9;22;17)(q34;q11.2;p13). Foi instituído a partir do diagnóstico da recidiva medular tardia isolada o tratamento pelo protocolo SJCRH-ALL R16 + Dasatinib. As pesquisas de DRM realizadas no pós-indução, pré-transplante e 6 meses pós-TMO foram negativas. Apesar da t(9;22)(q34.1;q11.2) ser a alteração genética mais comum observada nas leucemias agudas com fenótipo misto, é um subtipo raro, correspondendo a <1% de todas as leucemias agudas. Ocorre em crianças e adultos, sendo mais comum em adultos. Trata-se de um grupo heterogêneo de leucemias agudas com fenótipo e base genética complexos, cujo desafio está no estabelecimento de critérios diagnósticos bem definidos, pois há a necessidade da exclusão de outros subtipos de leucemia que expressam marcadores de células B. A imunofenotipagem por citometria de fluxo multiparamétrica é fundamental para a identificação das leucemias de fenótipo misto e no diagnóstico diferencial de outras doenças linfoproliferativas. Além disso, uma abordagem citogenética-molecular criteriosa e precisa é importante e complementa o diagnóstico, permitindo um melhor prognóstico, além de identificar os subtipos genômicos que permitirão a utilização de terapias alvo-específicas.