Многополюсная стимуляция левого желудочка при кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Результаты рандомизированного пилотного исследования в параллельных группах

Abstract

Введение. Сердечная ресинхронизирующая терапия продемонстрировала эффективность для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и расширенным комплексом QRS на протяжении последних десятилетий. Несмотря на это, количество пациентов, не ответивших на данный вид терапии (нереспондеры), достигает 30–40%. В последние время появляются сведения о стимуляции левого желудочка с помощью многополюсных электродов и различных векторов стимуляции при сердечной ресинхронизирующей терапии, что позволяет увеличить процент пациентов, ответивших на лечение (респондеров). Целью исследования являлась оценка возможности истинной биполярной стимуляции левого желудочка с помощью многополюсного электрода для увеличения количества респондеров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после имплантации кардиоресинхронизирующих устройств. Методы. 62 пациента (46 мужчин, средний возраст 62,5 [58; 68] года) с хронической сердечной недостаточностью и показаниями для сердечной ресинхронизирующей терапии согласно рекомендациям включены в данное проспективное пилотное рандомизированное исследование. Пациентам имплантированы кардиоресинхронизирующие устройства с функцией дефибрилляции с многополюсным электродом к левому желудочку. После имплантации пациенты рандомизированы на две группы согласно программированию вектора стимуляции левого желудочка: истинная биполярная стимуляция (вектор стимуляции LVring–LVring или LVring–LVtip; n = 31) и псевдо биполярная стимуляция (стандартное программирование LVring to RV; n = 31). Оценивалась возможность истинной биполярной стимуляции для увеличения количества респондеров на сердечной ресинхронизирующей терапии при помощи квадриполярного электрода. Респондеры определялись как пациенты со снижением конечного систолического объема левого желудочка на 15% по сравнению с изначальными характеристиками, по данным эхокардиографии. Вторичные точки включали изменение фракции выброса левого желудочка, динамика теста 6-минутной ходьбы, показатели натрийуретического пептида. Период наблюдения составил 12 мес. Результаты. Всем пациентам (100%) имплантированы многополюсные электроды к левому желудочку. Наиболее частые области имплантации: заднебоковая (66%) и боковая (18%) ветви коронарного синуса. Средний порог стимуляции левого желудочка составил 1,7 ± 1,1 В. Интраоперационных осложнений не выявлено. В раннем послеоперационном периоде 4 (6,5%) пациентам (по двум из каждой группы) выполнено перепрограммирование вектора стимуляции левого желудочка электрода ввиду стимуляции диафрагмального нерва без оверкросса (пациенты остались в своих группах). В конце периода наблюдения средний порог стимуляции левого желудочка пациентов в группе истинной биполярной стимуляции при векторе LVring–LVring или LVring–LVtip составил 1,9 ± 1,5 В, по сравнению с 1,6 ± 1,3 В в группе псевдо биполярной стимуляции (р = 0,88). Количество респондеров в группе истинной биполярной стимуляции составило 25 (80,6%) пациентов по сравнению с 21 (67,7%) пациентами в группе псевдо биполярной стимуляции (p = 0,38). Фракция выброса левого желудочка достоверно увеличилась в обеих группах по сравнению с дооперационными значениями с отсутствием достоверной разницы между группами (29,4 против 36,5; p<0,001 в группе псевдо биполярной стимуляции; 28,0 против 34,9; p<0,001 в группе истинной биполярной стимуляции; р = 0,86 между группами). Дистанция во время теста 6-минутной ходьбы достоверно увеличилась в обеих группах, по сравнению с дооперационными значениями, при отсутствии достоверности между группами (р = 0,92). Мозговой натрийуретический пептид составил 60,3 ± 42,3 пг/мл и 56,6 ± 38,5 пг/мл в группе псевдо и истинной биполярной стимуляции соответственно (р = 0,95). Выводы. Выбор вектора для истинной биполярной стимуляции левого желудочка показал состоятельность и тенденцию к увеличению количества респондеров при сердечной ресинхронизирующей терапии. Последующие многоцентровые рандомизированные исследования помогут определить роль истинной биполярной стимуляции левого желудочка и псевдо биполярной стимуляций из разных областей левого желудочка для повышения ответа на кардиоресинхронизирующую терапию. Поступила в редакцию 24 декабря 2019 г. Исправлена 18 января 2020 г. Принята к публикации 20 января 2020 г. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ № МД-2893.2018.7. Вклад авторов Концепция и дизайн работы: А.Б. Романов Сбор и анализ данных: А.В. Пономаренко, И.Л. Михеенко, Е.А. Моржанаев, А.Г. Филиппенко, Р.Э. Жижов, И.С. Перегудов Статистическая обработка данных: А.Б. Романов, И.Л. Михеенко Написание статьи: А.В. Пономаренко, И.Л. Михеенко, Е.А. Моржанаев Редактирование статьи: А.Б. Романов, Д.В. Лосик, И.Л. Михеенко, А.В. Пономаренко, В.В. Шабанов, С.Н. Артеменко Утверждение окончательной версии: все авторы

Keywords

• многополюсная стимуляция
• многополюсный электрод
• сердечная ресинхронизирующая терапия
• хроническая сердечная недостаточност