Revista Portuguesa de Cardiologia (Oct 2021)
Hipertensão pulmonar tromboembólica crónica: experiência inicial de doentes submetidos a tromboendarterectomia pulmonar
Abstract
Resumo: Introdução e objetivos: A tromboendarterectomia pulmonar (TP) é um procedimento potencialmente curativo em doentes com hipertensão pulmonar (HP) tromboembólica crónica (TEC). O objetivo deste trabalho é reportar a experiência inicial de um centro português de tratamento de HP em doentes submetidos a TP num centro de referência cirúrgico internacional. Métodos: Estudo observacional prospetivo de doentes consecutivos com diagnóstico de HPTEC seguidos em centro nacional de tratamento de HP e submetidos a TP em centro de referência cirúrgico internacional entre outubro de 2015 e março de 2019. Parâmetros clínicos, funcionais, laboratoriais, imagiológicos e hemodinâmicos foram obtidos nos 12 meses precedentes à cirurgia e repetidos entre quatro a seis meses após a TP. Resultados: Foram submetidos a TP 27 doentes consecutivos (59% do sexo feminino) com mediana de 60 (49‐71) anos. Durante um seguimento mediano de 34 (21‐48) meses, verificou‐se melhoria da classe funcional em todos os doentes, tendo ocorrido apenas um óbito de causa cardíaca. Do ponto de vista hemodinâmico, observou‐se redução da pressão média na artéria pulmonar de 48 (42‐59) mmHg para 26 (22‐38) mmHg, aumento do débito cardíaco de 3,3 (2,9‐4,0) L/min para 4,9 (4,2‐5,5) L/min e redução das resistências vasculares pulmonares de 12,1 (7,2‐15,5) uW para 3,5 (2,6‐5,2) uW. Tendo em conta os parâmetros hemodinâmicos avaliados pós‐TP e a sua evolução durante o seguimento clínico, 44% (n = 12) dos doentes deixaram de ter critérios de HP, 44% (n = 12) mantiveram HP e 11% (n =3) evoluíram com recorrência de HP. Laboratorialmente, a salientar redução do NT‐proBNP de 868 (212‐1730) pg/mL para 171 (98‐382) pg/mL. Dos parâmetros de função sistólica ventricular direita, verificou‐se melhoria da excursão e velocidade de pico sistólicas longitudinais do plano do anel tricúspide de 14 (13‐14) mm e 9 (8‐10) cm/s para 17 (16‐18) mm e 13 (11‐15) cm/s, respetivamente. Dos 26 doentes com critérios de disfunção sistólica ventricular direita pré‐cirurgia, 85% (n = 22) apresentaram critérios de recuperação. A proporção de doentes sob terapêutica vasodilatadora específica diminuiu de 93% para 44% (p < 0,001) e a proporção daqueles requerendo OLD diminuiu de 52% para 26% (p = 0,003). A distância percorrida no teste dos seis minutos de marcha aumentou em cerca de 25% relativamente ao valor prévio à intervenção cirúrgica e apenas oito doentes mantiveram dessaturação significativa durante a prova. Conclusão: A TP realizada em centro cirúrgico de elevado volume é um procedimento seguro e com impacto muito favorável em médio prazo nos parâmetros funcionais, hemodinâmicos e de função ventricular direita em doentes com HPTEC operável. É possível, para centros de tratamento de HP sem diferenciação em TP, a referenciação dos doentes com segurança e efetividade a um centro cirúrgico internacional em que para tal seja necessário aerotransporte. Abstract: Introduction and objectives: Pulmonary endarterectomy (PEA) is a potentially curative procedure in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). This study reports the initial experience of a Portuguese PH center with patients undergoing PEA at an international surgical reference center. Methods: Prospective observational study of consecutive CTEPH patients followed at a national PH center, who underwent PEA at an international surgical reference center between October 2015 and March 2019. Clinical, functional, laboratory, imaging and hemodynamic parameters were obtained in the 12 months preceding the surgery and repeated between four and six months after PEA. Results: 27 consecutive patients (59% female) with a median age of 60 (49‐71) years underwent PEA. During a median follow‐up of 34 (21‐48) months, there was an improvement in functional class in all patients, with only one cardiac death. From a hemodynamic perspective, there was a reduction in mean pulmonary artery pressure from 48 (42‐59) mmHg to 26 (22‐38) mmHg, an increase in cardiac output from 3.3 (2.9‐4.0) L/min to 4.9 (4.2‐5.5) L/min and a reduction in pulmonary vascular resistance from 12.1 (7.2‐15.5) uW to 3.5 (2.6‐5, 2) uW. During the follow‐up, 44% (n=12) of patients had no PH criteria, 44% (n=12) had residual PH and 11% (n = 3) had PH recurrence. There was a reduction of N‐terminal pro‐B‐type natriureticpeptide from 868 (212‐1730) pg/mL to 171 (98‐382) pg/mL. Rright ventricular systolic function parameters revealed an improvement in longitudinal systolic excursion and peak velocity of the plane of the tricuspid ring from 14 (13‐14) mm and 9 (8‐10) cm/s to 17 (16‐18) mm and 13 (11‐15) cm/s, respectively. Of the 26 patients with preoperative right ventricular dysfunction, 85% (n=22) recovered. The proportion of patients on specific vasodilator therapy decreased from 93% to 44% (p<0.001) and the proportion of those requiring oxygen therapy decreased from 52% to 26% (p=0.003). The six‐minute walk test distance increased by about 25% compared to the baseline and only eight patients had significant desaturation during the test. Conclusion: Pulmonary endarterectomy performed at an experienced high‐volume center is a safe procedure with a very favorable medium‐term impact on functional, hemodynamic and right ventricular function parameters in CTEPH patients with operable disease. It is possible for PH centers without PEA differentiation to refer patients safely and effectively to an international surgical center in which air transport is necessary.
