FRATURAS ÓSSEAS SECUNDÁRIAS À TERAPIA COM FERRO ENDOVENOSO EM PACIENTES COM TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA: RELATO DE CASOS

Abstract

Introdução: A telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) é um distúrbio hemorrágico raro. Manifesta com malformação de vasos sanguíneos que resultam em sangramentos e anemia ferropriva. A reposição de ferro é necessária e a carboximaltose férrica (CMF) está sendo cada vez mais utilizada visto sua eficácia e posologia. Uma complicação relacionada à medicação é a hipofosfatemia causada pela hipersecreção do hormônio fator regulador de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23), podendo gerar lesões ósseas. Relatamos dois casos clínicos com diagnóstico de THH em uso frequente de CMF que apresentaram fraturas ósseas patológicas como evento adverso. Caso 1: Paciente masculino, 75 anos, realiza aplicações mensal de CMF há 6 anos. Evoluiu com queixa de dor em região do quadril e costelas a direita. Investigação com ressonância nuclear magnética (RNM) de quadril direito com fratura incompleta femoral; Tomografia computadorizada (TC) de tórax com fraturas costais mais evidentes no 1º e 2º arcos direitos, no 2º, 4º, 5º, 6º, 8ºe 10º arcos esquerdos e densitometria óssea com osteoporose. Exames laboratoriais com Paratormônio (PTH) pg/mL 51,2 (15-65); Calcio iônico (CAi) mmol/L: 1,26 (1,14 - 1,31); fosfatase alcalina (FAL) U/L: 152 (40-129); fósforo mg/dL: 1,2 (2,5 - 4,5); Creatinina mg/dL 0,83 (0,7 - 1,2); Vitamina D ng/mL: 44; eletroforese de proteínas normal. Caso 2: Paciente masculino, 56 anos, realiza aplicações de CMF a cada dois meses. Evoluiu com fraturas no 3º arco costal esquerdo e 6ºarco costal direito comprovada por TC de tórax; fraturas do táluse osso navicular direito descritas em RNM de tornozelo e densitometria óssea com osteopenia. Exames laboratoriais com PTH pg/mL: 68,9; Cai mmol/L: 1,19; FAL U/L: 358; Fosforo mg/dL: 2,1; Creatinina mg/dL: 0,87; Vitamina D ng/mL: 36; eletroforese de proteínas normal; FGF 23 kRU/L: 123 (26-110). Diante dos casos levantada hipótese de hipofosfatemia e fraturas ósseas induzidas pelo uso crônico da CMF. Realizada troca da formulação para Sacarose férrica e iniciado reposição de fósforo, vitamina D e cálcio. Discussão: A hipofosfatemia secundária a CMF está associada ao aumento do FGF-23, causando redução da reabsorção renal de fosfato e aumento da excreção urinária. A ativação da vitamina D também é inibida, induzindo a hipocalcemia leve e aumento da concentração de PTH. Níveis baixos de fosfato e cálcio prejudicam a mineralização do osso. Sugerem-se que os principais fatores de risco associados são aformulação do ferro e a dose cumulativa. Portadores de doença renal crônica são menos acometidos devido a menor taxa de filtração de fosfato. Embora não haja estudos com comparativos há descrição que a incidência de sintomas é maior com CMF do que com a sacarose férrica. É indicado a dosagem de fósforo para pacientes que realizam infusões frequentes de ferro e investigação de lesões ósseas na presença de sintomas. Diante do diagnóstico, a medida mais eficaz é interrupção da CMF e troca por outra formulação. É preconizado a reposição de fosfato, vitamina D, cálcio e seguimento clínico adequado. Conclusão: A terapia com CMF pode causar hipofosfatemia e, em alguns casos, induzir osteomalacia grave com fraturas múltiplas. É importante o reconhecimento das complicações relacionadas à medicação para oferecer prevenção e tratamento adequado ao paciente.