LEUCEMIAS AGUDAS DE FENÓTIPO MISTO EM PEDIATRIA NA ERA MOLECULAR

Abstract

Introdução: Leucemias agudas de fenótipo misto (LAFM), que representam menos de 5% das leucemias agudas em pediatria, é caracterizada pela impossibilidade de atribuir uma única linhagem ao clone leucêmico. Com a uniformização do dilema diagnóstico desde a revisão da WHO 2008, o reconhecimento de subgrupos moleculares distintos de LAFM com advento do NGS e seus impactos ainda são um desafio. Material e método: Estudo retrospectivo de crianças e adolescentes com LAFM, no período de 2012-2022, em uma única instituição, através de achados clínicos, imunofenotípicos, citogenéticos e moleculares por FISH, RT-PCR e Next Generation Sequencing (NGS) revisados segundo a WHO 2022. Resultados: 243 pacientes tratados para leucemia linfoide aguda (LLA), destes, 8 (3,2%) com diagnóstico de LAFM. A média da idade ao diagnóstico de 8,3 anos (3 meses - 16,4 anos), 75% (6) do sexo feminino, e leucometria média de 3.542/mm3 (2.800 -37.170/mm3). Pela imunofenotipagem: LAFM B/mieloide (n = 5), T/mieloide (n = 1) e B/T (n = 2). Alterações numéricas ou estruturais no cariótipo ocorreram em 4 pacientes, um deles com t(9;11)(p2122;q23); fusão BCR::ABL1 ausente na amostra. Em 6 casos, amostras do diagnóstico foram avaliadas por NGS. Entre os achados, um caso LAFM B/mieloide com rearranjo CRLF2::P2RY8, sendo renomeada como LAFM Ph-like. Um caso LAFM com deleção do CDKN2A pelo FISH, apresentou pelo NGS, mutação com perda de função dos genes NOTCH1 e TCF3, com boa evolução clínica. O subtipo de LAFM com rearranjo EP300::ZNF384, foi observado em 2 casos e um deles com mutação do gene KRAS. O backbone terapêutico foi dirigido para LLA. Ao final da indução, 3 casos tratados com esquema IC-BFM 2009, sendo 2 como risco intermediário e 1 alto risco; 2/4 casos com GBLTI 2009, apresentaram doença residual mínima (DRM) negativa, todos tratados como alto risco; um lactente com rearranjo do gene KMT2A, tratada com INTERFANT-06, com DRM negativa. na consolidação. Os 2 óbitos relacionados à toxicidade ao tratamento, ocorreram em casos com recaída medular isolada precoce de LAFM B/mieloide com rearranjo ZNF384 e LAFM T/mieloide, tratados com GBTLI 2009. Discussão: LAFM são um grupo heterogêneo de leucemias de linhagem ambígua com critérios diagnósticos precisos e particularidades genotípicas. As LAFM B/mieloide são mais frequentes conforme demonstrado; e entre as alterações genéticas bem definidas estão as LAFM com fusão BCR::ABL1, mais comum em adultos, e LAFM com rearranjo do KMT2A, como na lactente. A análise por NGS da amostragem não evidenciou rearranjo de BCL11B, porém dois casos de LAFM B/mieloide foram reclassificados como LAFM com rearranjo do gene ZNF384, descrito em 20% das LAFM, prevalente em 48% no subtipo B/mieloide. Com o NGS, observou-se um paciente com linhagem B/mieloide com raro espectro de Ph-like, classicamente descrito em LLA. As terapias dirigidas para LLA apresentam melhores resultados para as diversas combinações fenotípicas de LAFM. Conclusão: LAFM, embora rara, é desafiadora pela necessidade de clara definição de múltiplas linhagens, peculiar heterogeneidade biológica, com a perspectiva de tratamento de precisão diante das alterações moleculares nos clones de linhagem ambígua. A incorporação dos métodos moleculares permitiu o reconhecimento de grupos moleculares distintos, conforme WHO 2022, dessa rara apresentação de leucemia em pediatria.