HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA ASSOCIADA A SÍNDROME MIELODISPLÁSICA – RELATO DE CASO

Abstract

Paciente GB, 76 anos, masculino, procurou por avaliação hematológica referindo tratamento para quadro de anemia há cerca de 1 ano, evoluindo com grande piora nos últimos 60 dias. Referia ter feito uso de vitaminas do complexo B, ferro e eritropoietina. Apesar destes tratamentos em curso, mantinha necessidade transfusional frequente. Referia também que, após sua última transfusão, apresentou quadro de urina muito escurecida. Antecedentes pessoais: hipotireoidismo em uso “Levotiroxina”. Exame físico positivo: mucosas descoradas xx/4, subictéricas, extremidades com edema compressivo xx/4, com retardo de enchimento capilar, > 5 segundos. Exames iniciais: Hb: 8,1 g/dL, VCM:111fL, GB: 3.400 mm3 (segmentados:1.598, linfócitos: 1.462), Plaquetas: 198.000 mm3, Reticulócitos: 4,42%, DHL: 1.190U/L, Bilirrubinas Totais: 1,24, Indiretas: 0,78 mg/dL, Ferritina: 697 ng/mL, Vitamina B12: 293 pg/mL. Exames de investigação de anemia hemolítica: Coombs Direto:Negativo, Haptoglobinas: <6 mg/dL, Dosagem G6D: 19 UI/g hemoglobina, Eletroforese de Hemoglobinas: HbA:97,3%, HbA2:2,7% e HbF: 0. Imunofenotipagem de Sangue Periférico: 15% das hemácias com perda total da expressão CD59, 70% dos granulócitos com perda da expressão CD24 e aerolisina e 82,5% dos monócitos com perda da expressão de CD14 e aerolisina. Alterações compatíveis com presença de clone de Hemoglobinúria Paroxística Noturna – HPN em hemácias, granulócitos e monócitos. HPN: Diferente de outras anormalidades dos eritrócitos, a HPN é uma alteração adquirida, expressa em todas as células hematopoéticas. Consequente da mutação somática do gene PIG-A que é responsável pela produção de Glicosilfofatidil Inusitol-GPI, âncora de proteínas na membrana celular como CD55 e CD59. A ausência parcial ou total desta proteína resulta em hemólise mediada pelo sistema complemento, intravascular, sendo essa a manifestação clássica, podendo apresentar também Falência Medular e Trombofilia. Apesar de ser uma doença clonal, não apresenta características malignas, invasão ou autonomia. Após o início de tratamento com “Eculizumabe”, o paciente evoluiu com ótima resposta clínica, apresentando elevação da hemoglobina e se tornando independente de transfusão. Entretanto, após cerca de 2 anos voltou a apresentar anemia sintomática e a se tornar dependente de transfusão novamente. Neste momento não apresentava marcadores laboratoriais sugestivos de hemólise ou hemoglobinúria. Foi então submetido a Biópsia de Medula Óssea, que demonstrou: hipercelularidade para idade, 75% de celularidade, com predomínio da linhagem eritróide, apresentado formas imaturas e padrão megaloblástico, com relação M:E 1:2. Além de megacariócitos pequenos e hipolobulados. A avaliação medular era compatível com Síndrome Mielodisplásica do Tipo Anemia Refratária – SMD-AR. O estudo do Cariótipo apresentava: 46 Y, com translocação (X;5). SMD: patologia caracterizada por alteração hematopoética clonal, com variedade de apresentações clínicas e graus variados de insuficiência medular e citopenias periféricas. Discussão: Diagnosticado e tratado como HPN, o paciente inicialmente respondeu bem ao tratamento, evoluindo posteriormente com nova exacerbação do quadro de anemia. Após nova investigação concluiu-se tratar de uma SMD. Entre 12,3 a 20% dos pacientes com SMD apresentam clone HPN. Chama a atenção a alteração cariotipica apresentada, translocação (X,5), sendo o cromossomo 5, comumente envolvido nas SMD e cromossomo X, local do gene PIG-A da HPN.