OFTALMOPLEGIA DOLOROSA E NEUROTUBERCULOSE: A PREEMINÊNCIA DA EPIDEMIOLOGIA

Abstract

Infecções do sistema nervoso central por Mycobacterium tuberculosis podem se apresentar como comprometimento meníngeo, aracnoidite espinhal ou formação de tuberculomas, geralmente localizados nos hemisférios cerebrais ou cerebelares. Apresentamos o caso de mulher de 49 anos, previamente hígida, com queixa de cefaleia hemicraniana com irradiação periorbital e diplopia há 01 mês, sem dor ocular, hiperemia ou lacrimejamento. Ao exame oftalmológico, apresentava pupilas isocóricas e fotorreagentes, estrabismo convergente e paresia do VI nervo à direita. Ressonância magnética crânio-encefálica evidenciou formação expansiva sólida alargando seio cavernoso direito em sua porção lateral, isointenso ao parênquima e com realce homogêneo pós-contraste, medindo 1,8 cm no maior diâmetro. Os diagnósticos diferenciais aventados foram meningioma e pseudotumor inflamatório granulomatoso (síndrome de Tolosa-Hunt). Com esta hipótese, foi prescrito corticoterapia e observou-se melhora parcial dos sintomas álgicos. Sorologias para hepatites B e C, sífilis e HIV não foram reagentes, assim como marcadores de doenças inflamatórias sistêmicas: FAN, anti-DNA e anti-Sm. A dosagem sérica da enzima conversora de angiotensina estava normal, reduzindo a possibilidade de sarcoidose. Apresentou prova tuberculínica de 17 mm e iniciou tratamento empírico para neurotuberculose com esquema padrão. Análise do líquido cefalorraquidiano apresentou 01 célula, discreto aumento na proteinorraquia (85 mg/dL), glicose normal (54 mg/dL) e teste rápido molecular para Mycobacterium tuberculosis detectável. Após um mês de terapia com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol apresentava melhora total dos sintomas, com retorno da movimentação ocular e resolução da diplopia. Os tuberculomas consistem em diagnóstico desafiador de neurotuberculose pela variedade de manifestações clínicas, relacionadas ou não a um quadro pulmonar evidente, e a localização em seio cavernoso é extremamente rara. A oftalmoplegia dolorosa, associada a diplopia e cefaleia periorbital unilateral é uma apresentação já relatada para tuberculoma de seio cavernoso e mimetiza o quadro da síndrome de Tolosa-Hunt, doença rara resultante da formação de pseudotumor inflamatório granulomatoso na região do seio cavernoso e da fissura orbital superior, responsivo ao tratamento com corticosteróides. O dilema diagnóstico, nessa situação, deve considerar a prevalência e variabilidade de apresentações da tuberculose em áreas endêmicas.