Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина (Jun 2015)
Сучасні можливості діагностики та хірургічного лікування некротичного ентероколіту новонароджених (Оглядова стаття)
Abstract
В останні роки відзначається підвищення кількості новонароджених з низькою масою тіла, а також недоношених дітей, що перенесли антенатальну та інтранатальну гіпоксію, що призводить до збільшення числа важких захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і у важкій формі з ускладненнями у вигляді некрозу кишкової стінки, перитоніту, сепсису, що зумовлює високу летальність. У розумінні патофізіології розвитку НЕК, прийнято вважати мультифакторіальну природу ушкодження кишечника з розвитком надмірної запальної реакції в стінці відносно незрілого кишечника у відповідь на кишкову ішемію. Кінцевим результатом є активація каскаду імунної системи і звільнення прозапальних цитокінів, що призводить до розповсюдженої детермінованої запальної відповіді. У світовій практиці найбільш розповсюдженою є класифікація Walsh M., Kleigman R. (1986), яка враховує стадійні зміни загальноклінічних, гастроентерологічних та рентгенологічних симптомів. Проте, діагностика НЕК ускладнюється неспецифічністю клінічної картини і недостатньою точністю додаткових методів обстеження, відсутністю специфічних маркерів. Діагностичні критерії НЕК базуються на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Запропоновано багато серологічних маркерів для діагностики НЕК, зокрема визначення: С-реактивного білку, фактору активації тромбоцитів; білку, зв'язуючого кишкові жирні кислоти, фекального кальпротектіну, матриксних металопротеїназ, інгібітору матриксних металопротеїназ, клаудіу-3, ендогенного антимікробного пептиду кателіцідіну, цитрулину, однак немає єдиної думки щодо їх використання з точки зору клінічної користі. Найбільш цінними об’єктивними діагностичними методами, які використовуються у новонароджених під час активної фази НЕК, вважають оглядову рентгенографію органів черевної порожнини та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Застосування рентгенконтрастних досліджень ШКТ, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії не вважають корисними в клінічній практиці для діагностики НЕК. У своїх дослідженнях автори показали значну користь щодо застосування кольорової доплерографії для оцінки товщини стінки кишечника, ехогенності, перистальтики і перфузії у здорових новонароджених та новонароджених із НЕК. Останнім часом з’явилися повідомлення щодо застосування неінвазивних методів діагностики церебрального і вісцерального кровотоку за допомогою близкоінфрачервоної спектрометрії. Серед інвазивних методів діагностики НЕК, які застосовують при важкому стані пацієнта і значному збільшенні обводу живота, застосовують абдоміноцентез. Лікування терапевтичних стадій НЕК майже у всіх клініках стандартизоване і включає в себе: ентеральну паузу, проведення парентерального харчування, інфузійної, антибактеріальної терапії, введення інотропів, препаратів крові, корекцію електролітів та кислотно - лужного стану крові, динамічне спостереження. Найбільш частими методами хірургічного лікування перфоративних НЕК є лапаротомія, резекція кишечника, виведення ентеростом чи накладання первинного анастомозу або застосування перитонеального дренажу як передопераційна підготовка або як самостійного методу хірургічного лікування. На сьогодні немає переконливих проспективних, контрольованих досліджень щодо впливу застосування певної хірургічної тактики на результати виживання. Серед альтернатив лапаротомії автори пропонують застосовувати лапароскопію, яка може стати корисним інструментом в арсеналі діагностики та хірургічного лікування НЕК, може застосовуватися у немовлят із підозрою на НЕК, щоб уникнути непотрібної лапаротомії, коли немає впевненості у необхідності операції і для того, щоби звести до мінімуму хірургічну травму. Хірургічне лікування при НЕК не стандартизоване. Немає чітких показань для хірургічного лікування, типу операції, технічних моментів. Ведення новонароджених з НЕК є спільною проблемою неонатологів, реаніматологів та дитячих хірургів. На сьогоднішній день не існує єдиного стандарту надання допомоги пацієнтам з цим захворюванням, а запропоновані методи хірургічного лікування мають неоднозначні результати. Незважаючи на значну кількість методів діагностики НЕК, залишаються невідпрацьованими питання ранньої доклінічної діагностики, а також широкого використання лабораторно-інструментальних предикторів НЕК, прогресування перебігу та розвитку ускладнень цієї хвороби. Незважаючи на значну кількість запропонованих методів хірургічного втручання, оперативне лікування НЕК залишається складною проблемою, є питання щодо можливостей використання цих методів на кожному етапі хірургічної стадії НЕК. Своєчасна діагностика, уніфікований та одночасно індивідуальний вибір хірургічної тактики на кожному етапі хірургічної стадії НЕК дозволить знизити летальність, ускладнення та інвалідизацію цієї групи хворих. Метою цієї статті є огляд сучасних можливостей діагностики та хірургічного лікування новонароджених із НЕК.
Keywords
