Atención Primaria Práctica (Jul 2023)
Aprendiendo de nuestros errores
Abstract
Resumen: Los errores diagnósticos tienen un papel importante en la seguridad del paciente, siendo esta una de nuestras máximas como médicos. Y es que, aunque en algunos casos pueden suponer «solo» un retraso en el inicio de la mejoría del paciente, en otros muchos, pueden llevar a una evolución tórpida de la enfermedad o incluso a un desenlace fatal. En este artículo se presenta el caso de una joven de 19 años, bailarina profesional, atendida en varias ocasiones por sintomatología diversa en el pie y tobillo izquierdos en los 2 últimos años, acusando siempre la clínica a su actividad diaria. Es en la última consulta, al decidir ampliar el estudio de imagen, cuando se diagnostica de un osteocondroma tibial. Al realizar una retrospectiva de las múltiples radiologías previas, se puede observar que el tumor era visible desde la primera de ellas. En este caso, se trata de una enfermedad benigna con resolución quirúrgica, pero podría haber sido una enfermedad maligna o incurable al momento del diagnóstico. De ahí la importancia de revisar siempre todos los datos y pruebas complementarias que se tengan de un caso, independientemente de que hayan podido ser valoradas previamente por otros compañeros. Abstract: Diagnostic errors play an important role in patient safety, being this one of our values as doctors. Although in some cases they can ''only'' suppose a delay in the improvement of the patient, in many others, they can lead to a torpid evolution of the disease or even to a fatal outcome. This article presents the case of a 19-year-old girl, who is a professional dancer and who was treated on several occasions for symptoms in the left foot and ankle, in the last two years, always accusing the clinic of her daily activity. It is in the last medical appointment, after extending the imaging studies, when a tibial osteochondroma is diagnosed. Due to performing a retrospective of the multiple previous radiographies, it was observed that the tumor was visible from the first one. In this case, it was a benign pathology with surgical resolution, but it could have been a malignant or incurable disease at the time of diagnosis. Hence the importance of always reviewing all the data and complementary tests available in a case, regardless of whether they may have been previously assessed by other colleagues.
