Actuacion integral frente al retorno a domicilio

Abstract

De los ingresos derivados a nuestro Centro Sociosanitario aproximadamente un 31% se orientan a estabilización y/o rehabilitación del usuario, con el fin de volver a su entorno. Anteriormente la preparación para dicho retorno se realizaba de forma no estandarizada, atendiendo a las demandas del usuario/cuidador. Por lo que, tras ser dados de alta, se encontraban con diversos problemas de adaptación que no habían tenido presentes. “Vuelta a casa/Etxerabuelta”, está basado en que la formación práctica unida a la información profesional, dirigida de forma individualizada, multidisciplinar e integral, a usuarios y familias/cuidadores, constituye un punto clave de éxito en las salidas a domicilio. Método implantado: Cuatro sesiones por usuario durante su estancia en el CSS y un seguimiento al alta Profesionales del equipo: servicio de terapia ocupacional, enfermería y rehabilitación. 1ª SESIÓN - El equipo evalúa el entorno y establece las necesidades. - Reunión con la familia/cuidador para informar y repasar la evaluación y el plan de adecuación cara a su salida a domicilio. El equipo coparticipa con equipo de PAI (médico, DUE, TS, auxiliares, psicóloga) para una respuesta integral. 2ª a 4ª SESIÓN - Tras estabilización de usuario, el equipo acuerda sesiones con usuario/ familia / cuidador para · Formarle en el manejo de las necesidades, prevención y mantenimiento de salud · Detectar e informar del grado de adecuación del domicilio y proponer opciones de optimización. · Actuaciones coordinadoras: valorar grado apoyo y estado de ayuda formal ((SAD), contacto con TS de base), necesidad de apoyo psicológico, contacto directo con atención primaria(JUAP), activar servicios.. POSTALTA: - Seguimiento telefónico a la semana, al mes y a los 6 meses Objetivos: - Afianzar el retorno y el mantenimiento en el domicilio. - Formar, a las familias/cuidadores en la correcta atención del usuario - Asegurar la adecuación del entorno al alta - Dar un servicio postalta de seguimiento y asesoramiento Desde la base de un Plan Atención Individualizada, coordinando con AP y organismos afectados a su salida. Pretendiendo conocer causas de éxito /fracaso como área de mejora en la atención integral del paciente Implantado desde enero del 2018 han sido incluidos hasta la fecha 41 casos (un 25% de los ingresos del CSS) El equipo de intervención se encuentra integrado en el centro, y el equipamiento para realizar la formación práctica pertenecen al CSS, lo que permite optimizar los recursos y minimizar costes. El método de trabajo es aplicable a otros centros, con eficacia y eficiencia demostrada, ya que tan sólo supone una inversión de 20h mensuales de profesionales. Después de un año de implantación la valoración del programa por parte de los usuarios participantes es muy positiva. Solventados los problemas iniciales de implantación hemos conseguido crear una línea directa de comunicación y feedback con los servicios de atención primaria para asegurar la continuidad de cuidados asignados desde el programa. Pretendemos una búsqueda de soluciones de forma multidisciplinar e integral a casos individuales, trabajo en equipo con profesionales de diferentes disciplinas y diferentes niveles e inclusión de cuidadores / familiares como parte del equipo de atención continuada

Keywords

• domicilio
• multidisciplinar
• integral
• personalizado