Glomerulonefritis por inmunocomplejos tipo lupus–like asociada a VIH: a propósito de un caso y revisión de la literatura

Abstract

En el mundo existen 33,4 millones de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con un total de 2 millones de defunciones en el año 2008. Afectación renal es una complicacion relativamente frecuente por diversos mecanismos ya sea por acción directa o indirecta del virus o por complicaciones sistémicas de la enfermedad o del tratamiento. La glomerulonefritis lupus like es una entidad poco frecuente, mediada por complejos inmunes, descrita en la población de pacientes infectados por el VIH, en la cual los hallazgos histopatológicos e inmunopatológicos son similares a la nefritis lúpica, pero a diferencia de ella no presenta evidencia de síntomas sistémicos ni hallazgos serológicos. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de nefropatia lupus like. Caso clínico: Paciente masculino de 37 años, raza mestiza, quien consulta por cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en edema ascendente en miembros inferiores, astenia, adinamia, como antecedente personal de importancia infección por HIV diagnosticado hace 15 días manejado con Efavirenz 600mg al día, Lamivudina/Zidivudina 150/300mg cada 12hs. Al examen físico se encontro palidez mucocutánea ligera asociado a edema en miembros inferiores, se realizaron estudios paraclínicos reportándose Hemoglobina: 9.1gr, Hematocrito :25.3%, leucocitos: 4260mm3, neutrofilos: 45.5%, linfocitos: 35.2%, plaquetas:260000mm3, BUN:28.9mg/dl, creatinina:1.94mg/dl, colesterol total:321mg/dl, triglicéridos:340mg/dl, proteínas totales:6.0gr, albumina:1.65gr, proteinuria en 24hs: 3,34gr, depuración de creatinina:59.2ml/min, parcial de orina: hematíes 18-20 por campo, estudios ultrasonografia reportaron cambios parenquimatosos. La impresión clinica diagnostica inicial fue de nefropatía asociada a VIH (NAVIH) vs glomerulopatia primaria, motivo por el cual se indico la realizacion de la biopsia renal. El estudio histopatológico reporto una proliferación mesangioendotelial global difusa asociada a depositos subendoteliales con formación de aparentes asas de alambre, presencia de trombos hialinos imagen I y proliferacion extracapilar con formación de semilunas epiteliales. Imagen II A nivel tubular se reporto ligera atrofia con pérdida moderada del borde en cepillo, con un diagnóstico final de glomerulonefritis tipo lupus like. Discusión. El primer informe de enfermedad renal en pacientes con síndrome de inmunodeficinecia humana (SIDA) fue en el año de 1984 por Rao y colaboradores, al describir un grupo de pacientes de raza negra consumidores de heroína intravenosa infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con cuadros renales de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Las lesiones renales en el paciente VIH + pueden ser el resultado de diversos mecanismos, ya sea como resultado de la respuesta inmunológica contra el virus, asi como infecciones oportunistas, neoplasias, alteraciones hemodinámicas o terapias entre otras. La nefropatia más conocida es la nefropatia asociada al VIH ( NAVIH o HIVAN en la literatura inglesa), caracterizada por una alta proteinuria con progresion rapida a una insuficiencia renal terminal, histologicamente manifiesta por una glomeruloesclerosis focal y segmentaria con daño tubular severo. Sin embargo esta no constituye la unica nefropatia multiples reportes han demostrado una gran gama de lesiones en el pacciente VIH que van desde una enfermedad de cambios minimos a glomerulonefritis rapidamente progresiva. La glomerulonefritis lupus like es una forma de glomerulonefritis mediada por complejos inmunes, que se ha descrito en la poblacion de pacientes infectados por el VIH, caracterizada por depositos glomerulares por lo general a nivel subendotelial (asas de alambre) de inmunoglobulinas tipo IgA, IgG e IgM asociado a depositos de complemento C3 y C1q denominadose patron full house. En los pacientes con glomerulonefritis lupus like a diferencia de los pacientes con diagnostico de VIH y lupus eritematoso sistemico (LES) carecen de evidencia clínica y serológica de LES.