Incidentes de segurança ocorridos com pacientes durante o cuidado de enfermagem

Abstract

Introdução: a segurança do paciente é preocupação mundial destacada nos últimos anos e seu estudo subsidia ações preventivas. Objetivo: analisar os incidentes de segurança ocorridos com os pacientes durante o cuidado de enfermagem. Método: pesquisa documental descritivo-exploratória retrospectiva realizada em um hospital universitário do sul do Brasil. Foram classificados e analisados os documentos relacionados a incidentes de segurança durante o cuidado de enfermagem na instituição. Resultados: foram analisados 82 incidentes, dos quais 43(52,5%) foram classificados como eventos adversos e 37(45,5%) como incidentes sem dano e 2% quase evento. Em 53(64%) casos as causas dos incidentes ocorreram por erros, em 14(17%) por violações e em 15(18%) por falha no sistema. Os incidentes relacionados a procedimentos técnicos contribuíram com 67(82%) das ocorrências, sendo que em 38(57%) ocorreram eventos adversos. Conclusão: identificados incidentes tanto com dano quanto sem dano durante os cuidados, causados em sua maioria por erros seguidos de violações ou falhas no sistema.