Identificação de erros na dispensação de medicamentos em um hospital oncológico

Abstract

Os erros de medicação são atualmente considerados um problema de saúde pública, pois erro é um assunto de difícil abordagem e geralmente as discussões se direcionam para a responsabilidade de um culpado e não proporcionam oportunidades que visem à melhoria do sistema com o objetivo de prevenir falhas. Objetivo: Avaliar o sistema de dispensação de medicamentos, identificando os principais erros de conteúdo, no ato da triagem e dispensação da prescrição médica, para pacientes internados em um hospital oncológico. Método: Estudo transversal prospectivo dos erros de medicação encontrados na triagem e dispensação de medicamentos de 5300 prescrições médicas eletrônicas e manuscritas durante o período de Agosto à Outubro de 2010. As dispensações foram analisadas quanto a erros de conteúdo: dose maior que a necessária, dose menor que a necessária, omissão de dose, medicamentos dispensado errado, medicamentos dispensados na forma farmacêutica errada. Resultados: Foram encontrados 551 erros de dispensação de acordo com o sistema de classificação adotado (erros de conteúdo), o que corresponde a 10,39% do total de doses dispensadas no período do estudo. Estes erros foram distribuídos da seguinte forma: 16,33% dos erros relativos à dose maior que a necessária (risco de toxicidade), 28,13% relativos à dose menor que a necessária (subdose), 35,93% à omissão de dose (esquecimento), 17,24% ao medicamento dispensado errado (outra droga) e 2,35% ao medicamento dispensado na forma farmacêutica errada. Conclusões: Observamos que a freqüência de erros de dispensação encontrados neste estudo foi expressiva, indicando que a implantação de sistemas seguros, organizados e eficazes é fundamental para minimizar a ocorrência de erros. Dessa forma, tanto se faz necessária a introdução de um processo contínuo de capacitação e treinamento dos funcionários, como também a implantação do processo de validação da dispensação através do profissional farmacêutico.