Medicina (Jun 2005)
Breve Historia de la Neurocirugía.
Abstract
El reconocimiento de la neurocirugía como especialidad, se debe a los logros de Harvey Cushing, quien el 18 de noviembre de 1904 presentó su experiencia ante la Academia de Medicina de Cleveland, en un trabajo que llamó «The Special Field of Neurosurgery». El reconocimiento público como especialidad, lo hizo posteriormente William J. Mayo en una reunión del American College of Surgeons en 1919, cuando después de escuchar la experiencia de Cushing, exclamó «Caballeros, en este día hemos presenciado el nacimiento de una nueva especialidad». Sin embargo, se puede decir que la neurocirugía es una de las disciplinas quirúrgicas más arcaicas o por lo menos una de las que puede presentar evidencias más antiguas de su existencia, ya que desde el periodo neolítico se encuentran cráneos con trepanaciones y en algunos de ellos, signos indicativos de supervivencia a esta cirugía, en todos los continentes y especialmente en América donde los antecesores de los Incas fueron quienes dejaron mayor cantidad de cráneos trepanados. El interés científico por conocer la historia de las trepanaciones antiguas se inició a finales del siglo XlX, cuando Prunières publicó el descubrimiento de cráneos trepanados procedentes de la época neolítica en Francia; más tarde se encontró evidencia de otras igualmente antiguas en otros países de Europa y posteriormente en Asia y norte de Africa, practicadas al parecer en seres vivos con signos de supervivencia en algunos y hechas con diversas técnicas, en la convexidad del cráneo, al parecer con intenciones terapéuticas, por lo menos en algunos casos aunque se ha especulado sobre otros múltiples propósitos incluyendo la posibilidad de magia. Se principió a dar importancia científica a la trepanaciones cuando se conocieron los descubrimientos practicados por Squier en 1865, quién describió un cráneo extraído de una tumba en el Valle de Yucay, cercana al sitio llamado «Baño de los Incas», que presentaba una trepanación cuadrilátera en región frontal izquierda, y que posteriormente fue examinado por Broca y más tarde por Nélaton, quienes consideraron que el paciente había sobrevivido a la trepanación. Graña y Roca concluyeron, después del examen de muchos otros cráneos trepanados, que en Perú existió una avanzada cirugía craneana anterior a la conquista. Julio C. Tello arqueólogo peruano, quién publicó en 1912 sus conclusiones sobre el estudio de 200 cráneos trepanados, seleccionados entre más de 10.000, obtenidos de las tumbas de los Yauyos, comprobó que las operaciones fueron practicadas como tratamiento de fracturas deprimidas, desprendimientos de periostio, periostitis y posiblemente por lesiones luéticas. También se ha sugerido que fueron practicadas como tratamiento de hematomas subdurales y por fracturas deprimidas que producían epilepsia. Por los hallazgos de las tumbas de Paracas, se ha podido establecer, que las trepanaciones fueron practicadas inicialmente en la costa de Perú con instrumentos triangulares de una piedra muy dura y bordes afilados llamada obsidiana, que se utilizaba a manera de cuchillo con mango de madera, haciendo cortes en cruz sobre el hueso para producir una trepanación rectangular, o raspando para hacerlas ovales o circulares; también fueron hechas con otros instrumentos más delgados practicando perforaciones que luego se unían entre sí para obtener un colgajo óseo; el defecto óseo, ocasionalmente era recubierto por una lámina de oro (craneoplastia); posteriormente los Incas, que vivieron aproximadamente mil años más tarde, heredaron las técnicas de trepanación de los antiguos habitantes y se ha podido reconstruir la técnica de éstas, gracias a figuras de cerámica, donde se puede observar al «operador» practicando la trepanación por medio de un «tumi», instrumento metálico hecho de aleaciones a partir de cobre, lo que constituye uno de los más antiguos documentos sobre las trepanaciones. En Colombia hay evidencia de cirugía practicada por los Chibchas; Jaime Gómez y Gonzalo Correal reportaron los hallazgos de tres cráneos trepanados en el altiplano Cundi-Boyacense, 350 años antes de Cristo, con características similares a los encontrados en el Perú Para forjarnos una idea de la historia de la neurocirugía en Colombia, debemos antes revisar el desarrollo de esta ciencia y arte en el resto del mundo. En la civilización griega ya se practicaba la trepanación, como tratamiento para la epilepsia y traumatismos de cráneo. Hipócrates la utilizó además para tratamiento de ceguera y cefalea. Los conocimientos de la Escuela de Asclépiades de Cos fueron consignados en el Corpus Hipocraticum, que consta de 53 tratados consignados en 72 libros, redactados en prosa jónica y atribuidos a Hipócrates de Cos quién vivió entre 460 a 380 años AC y a sus discípulos. Entre estos tratados los que se consideran más importantes son: Sobre heridas de la cabeza, Sobre fracturas y sobre articulaciones. En el primero de éstos se describen las diferentes heridas en la cabeza y se dan normas para su reconocimiento y manejo: desde esa época se reconocía que las lesiones en el lado izquierdo de la cabeza producían convulsiones en el lado derecho del cuerpo y viceversa. Estas ideas dominaron la ciencia médica durante más de 500 años y durante éstos se destacaron Herófilo de Caledonia (335-280AC), Rufus de Efeso y Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25AC-50AD) quienes practicaban trepanaciones: Celsus o Celso, quien fue consejero de Tiberio y de Calígula consignó los conocimientos médicos de la época en su tratado «De Re Medicina» libro que duró perdido hasta el año 1443 cuando fue descubierto por Tomás Sarazanne quién fue posteriormente el Papa Nicolás V; en éste se encuentra la primera descripción de hematoma epidural producido por ruptura de la arteria meníngea media, se describen los cambios producidos por inflamación y se registran los 4 puntos cardinales de ésta, se dan consejos para hacer las trepanaciones y relata un método para practicar la craneotomía mediante varios agujeros que se unen luego por cortes de osteótomo y recomendaba practicarla como «ultimum refuguim», es decir cuando se habían agotado todas las otras formas de tratamiento. En este tratado, también describe los cambios producidos por hidrocefalia, la neuralgia facial y los cambios clínicos secundarios a las fracturas cervicales. El primero en desafiar los conceptos hipocráticos fue Galeno de Pérgamo (129-210AD). Cuenta la leyenda que fue hijo de Nicon un arquitecto de Pérgamo (Ionia, hoy Turquía), que fue visitado durante el sueño por Aesclepiades (Esculapio) quien le dijo que su hijo debería estudiar medicina y así fue como Galeno entró muy joven al Aesculapion de Pérgamo, un centro muy famoso, dedicado a la actividad religiosa y a la ciencia de curar, donde se concentraban las personas mas importantes en las diversas disciplinas de la medicina y donde Galeno aprendió a curar basándose en información sobre conceptos anatómicos y de fisiología. Posteriormente recorrió centros similares de cultura médica en diversas islas griegas hasta llegar a Alejandría, el sitio más importante para estudios de anatomía y fisiología del mundo antiguo, donde permaneció hasta los 28 años cuando volvió a Pérgamo. Allí se dedicó a tratar a los gladiadores y combinó lo que aprendía de los heridos con experimentos en animales. Posteriormente viajó a Roma donde continuó haciendo observaciones en el Coliseo, donde trabajaba. Durante esta época escribió aproximadamente 500 tratados sobre filosofía, ciencia y medicina, en griego ático; desafortunadamente estos fueron destruidos en su mayor parte durante un incendio en el año 191; de los escritos que quedaron, se puede derivar que Galeno desafió los conceptos de Hipócrates, basándose en sus conocimientos obtenidos por medio de observación, experimentación y disección. Durante esta época gobernaron a Roma los emperadores Antonious Pius y Marcus Aurelius y Galeno, como médico de los gladiadores pudo observar y tratar todo tipo de traumas y heridas. Diferenció la piamadre de la duramadre, describió el sistema ventricular, los signos de hidrocefalia y las glándulas pineal y pituitaria. Describió la vena que hoy lleva su nombre e hizo múltiples cirugías experimentales en monos que le permitieron establecer que los animales no sufían déficit neurológico al hacer mielotomías longitudinales, pero perdían movimiento y sensibilidad por debajo de los cortes transversales. También describió los nervios frénicos y que cuando la sección medular se hacía por encima de C5 se alteraba la respiración. Tuvo la idea original que en el cerebro se controlaba la inteligencia, la memoria, el juicio y las fantasías como funciones de la corteza cerebral. También describió otros cambios producidos por lesiones medulares y describió lo que posteriormente se ha conocido como síndrome de Brown-Sèquard. Describió las fracturas deprimidas del cráneo y su tratamiento y sugirió no dañar la duramadre durante la cirugía: esta y otras múltiples observaciones fueron recopiladas en su obra «Omnia Opera» traducida posteriormente por Avicenna.Posterior a Galeno se destacó Pablo de Egina (Paul de Aegineta) (625-690) quién es considerado como el último de los grandes médicos de la escuela bizantina, recopiló los conocimientos médicos de la época en los llamados «Siete libros de Paul de Aegineta » en los que describe los cambios por trauma craneal, clasifica las fracturas de cráneo y da consejos para el uso de la trefina. También hace una descripción de hidrocefalia y de hemorragia intraventricular como consecuencia del parto traumático y sugiere que esta hemorragia puede ser causa de la hidrocefalia. También hace descripción de diferentes instrumentos y trefinas...
