RELATO DE CASO: LINFOHISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA SECUNDÁRIA A INFECÇÃO CRÔNICA ATIVA DO VÍRUS EPSTEIN-BARR (EBV) (CAEBV)

Abstract

Introdução: A infecção crônica ativa do vírus Epstein–Barr (CAEBV) é uma doença potencialmente fatal, caracterizada por inflamação sistêmica e proliferação clonal de células T ou NK infectadas pelo vírus Epstein–Barr (EBV). O diagnóstico requer a confirmação de um alto número de cópias do genoma do EBV e detecção de células T ou NK infectadas pelo EBV através de hibridização in situ. Diversas opções terapêuticas têm sido empregadas para o tratamento da CAEBV, no entanto, o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é considerado o único tratamento curativo para esta doença. Objetivo: Descrever um caso de HLH secundária a infecção crônica ativa do vírus Epstein-Barr. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 34 anos, com histórico de prótese mamária há 3 anos, sem comorbidades. Apresentava febre intermitente associada a sudorese noturna e fadiga há 6 meses. Exames laboratoriais com hemoglobina 10,5 g/dL, leucócitos totais 970/μL, neutrófilos 510/μL, plaquetas 82000/μL, DHL 1447 U/L, ferritina 5293 ng/mL e fibrinogênio 178 mg/dL. Sorologias para HIV, hepatites e HTLV negativas. PET-CT evidenciou hipermetabolismo glicolítico em linfonodos mediastinais e em corpo esternal (SUVmax: 10,2), sendo optado por biópsia esternal guiada por tomografia, sem alterações significativas. Foi iniciado tratamento com prednisona 1 mg/kg devido à hipótese de síndrome autoimune-inflamatória induzida por adjuvante, com resolução da febre e pancitopenia. Paciente manteve-se assintomática por 5 meses, com desmame progressivo da corticoterapia. 40 dias após a suspensão do medicamento, apresentou recidiva da febre. Hemograma com hemoglobina 8,5 g/dL, leucócitos totais 900/μL, neutrófilos 450/μL e plaquetas 30000/μL. Ferritina 35220 ng/mL, DHL 1535 U/L, TGO 148 U/L, TGP 235 U/L e fibrinogênio 174 mg/dL. PCR EBV detectável, 230000 cópias. PET-CT revelou hepatoesplenomegalia, surgimento de múltiplas lesões ósseas e linfonodais. Biópsia de lesão de corpo vertebral em T11 com numerosos histiócitos e eritrofagocitose em tecido medular, com pesquisa de EBV por hibridização in situ positiva. Ausência de doença linfoproliferativa. Biópsia de medula óssea com numerosas figuras de eritrofagocitose. Teste genético revelou mutação do gene PRF1 em heterozigose. HSCORE de 283 pontos. Iniciou-se o tratamento para HLH com imunoglobulina endovenosa, seguido pelo protocolo HLH-94, incluindo etoposídeo, dexametasona e ciclosporina. Após uma semana do tratamento, houve resolução dos sintomas. Com o controle da doença, optou-se pelo TCTH. Como terapia ponte, foi realizado 1 ciclo de CHOP (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e prednisona). Foi utilizado esquema FluMel para o condicionamento, e para profilaxia da doença do enxerto contra hospedeiro foi realizada plataforma de imunossupressão com CyPT (ciclofosfamida pós transplante, micofenolato de mofetila e tacrolimus). Atualmente encontra-se no D+11, sem atividade de doença, aguardando enxertia neutrofílica e plaquetária. Discussão: Este caso evidencia os desafios inerentes ao reconhecimento da HLH e CAEBV. Alterações hematológicas e hepáticas, associadas à elevação significativa da ferritina, são indicativas da hiperativação imune presente na HLH. A detecção do EBV por PCR em níveis elevados e a confirmação de células T ou NK infectadas pelo EBV através de hibridização in situ confirmam a presença de infecção viral persistente. A resposta inicial positiva à corticoterapia e a subsequente recidiva após a suspensão destacam a natureza crônica e recidivante da doença. Conclusão: Este caso ilustra a complexidade envolvida no diagnóstico da CAEBV. O tratamento precoce e o transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas são fundamentais para melhorar o prognóstico da doença.