Salud Pública de México (Jan 2003)
Screening for cervical cancer: new alternatives and research Detección oportuna de cáncer cervical: nuevas alternativas y pautas de investigación
Abstract
Evidence for the clinical utility of human papillomavirus (HPV) DNA testing has increased over the years and has now become very convincing. Some specific uses of HPV detection are a) triage of women with cytological determinations of atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) and related management strategies, b) as a marker for test of cure post-treatment, and c) most importantly, as an adjunct to cytology in routine cervical disease screening programs. There are many studies that support each of these applications and include 8 studies on ASC-US triage, 10 on test of cure and 13 on adjunctive or stand-alone HPV screening. The most notable investigation of ASC-US triage was ALTS, a randomized controlled trial of 3 488 women. With respect to routine HPV screening the combined studies included 77 000 women, providing as a histological endpoint more than 1 000 cases of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) or cancer. Testing methods were either the Hybrid Capture 2 (HC2) test or the polymerase chain reaction (PCR) test. HPV testing of women with ASC-US cytology had on average a higher sensitivity (90%) and specificity (70%) than repeating the cytological test (sensitivity 75%, specificity 60%) and was also more sensitive than colposcopy for follow-up. As an adjunct to the Papanicolaou (Pap) cytology test in routine screening, HPV DNA testing was a more sensitive indicator for prevalent high-grade CIN than either conventional or liquid cytology. A combination of HPV DNA and Papanicolaou testing had almost 100% sensitivity and negative predictive value. The specificity of the combined tests was slightly lower than the specificity of the Papanicolaou test. One "double-negative" HPV DNA and Papanicolaou test indicated a higher prognostic assurance against risk of future CIN 3 than three subsequent negative conventional Papanicolaou tests and may safely allow three-year or longer screening intervals for such low- risk women. It appears that HPV DNA testing is on the way to becoming a common testing strategy in cervical cancer prevention programs. Research continues into approaches for improving the performance and cost-effectiveness of HPV detection methods. Hybrid Capture 3 will offer improved HPV typing capabilities and the Rapid Capture machine allows for robot- assisted HPV DNA testing, permitting greater test throughput. PCR test improvements are expected to contribute to the growth of flexible accurate and cost-effective HPV DNA tests. It is likely that improved diagnostic technology along with HPV genotyping and quantitation may provide more value in future. A particularly promising approach is to combine HPV DNA testing with expression levels of other markers such as proliferative or cell cycle regulatory proteins to subdivide HPV- positive women into those who are at greater risk of cancer and those who can be safely followed by screening at longer intervals.Evidencia de la utilidad clínica de la determinación de ADN del virus del papiloma humano se ha incrementado durante los últimos años, y ahora ha llegado a ser convincente. Algunos de los usos específicos de la prueba de este virus son: a) vigilancia de mujeres con diagnóstico de atipia de células escamosas de significancia no determinada (ASC-US) y las relacionadas con su estrategia de manejo, b) como un marcador de curación postratamiento, y c) más importante, como una prueba adicional a la citología en la rutina de programas poblacionales de detección oportuna de cáncer cervical. Existen muchos estudios que son el referente de estas afirmaciones, entre los que se encuentran ocho sobre la vigilancia de ASC-US, 10 que estudiaron curación, y 13 que han evaluado su utilidad en programas de detección poblacional. La más notable investigación sobre ASC-US es conocida como ALTS, un ensayo controlado aleatorizado de 3 488 mujeres. Respecto a la rutina del virus del papiloma humano (VHP) como estrategia de tamizaje, los estudios combinados se hicieron en 77 000 mujeres y dieron como resultado el diagnóstico histológico de más de 1 000 casos de lesiones de alto grado de neoplasia intraepitelial cervical o cáncer. Los métodos utilizados para determinar este virus han sido captura de híbridos de segunda generación (HC2) o la prueba de reacción de polimerasa en cadena (PCR). La prueba del VPH por HC2 en mujeres con diagnóstico citológico de ASC-US HPV han tenido en promedio una muy elevada sensibilidad (90%) y especificidad (70%), en comparación con la prueba repetida de citología (sensibilidad 75%, especificidad 60%); y son más sensibles que la colposcopía para seguimiento. Como una prueba adyuvante al Papanicolaou, la rutina de tamizaje con el VPH ha sido un indicador más sensible para identificar lesiones prevalentes de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado que la prueba convencional de Papanicolaou o de citología líquida. Una combinación del VPH y citología cervical tiene casi 100% de sensibilidad y valor predictivo negativo. La especificidad de las pruebas combinadas ha tenido sólo una menor especificidad que la observada en citología. Una prueba "doble negativa" del VPH y citología brinda a la mujer un mejor pronóstico en contra del riesgo de desarrollar neoplasia cervical, en comparación con tres pruebas consecutivas de Papanicolaou, y puede brindar seguridad de un nuevo tamizaje en un intervalo de tres años para mujeres de bajo riesgo. Las pruebas para el virus del papiloma humano posiblemente se constituyan en la estrategia más común de tamizaje en programas poblacionales de detección oportuna de cáncer. La investigación continúa para mejorar la sensibilidad y costo-efectividad de métodos de detección de este virus. La captura de híbridos de tercera generación puede brindar la posibilidad de mejorar la tipificación del virus con máquinas de captura rápida mediante robots para asistir la determinación del virus, permitiendo el tamizaje masivo. La implantación de pruebas de PCR son esperadas para contribuir en el mejoramiento de pruebas más costo-efectivas y flexibles. Es factible que el mejoramiento en la tecnología diganóstica en la genotipificación y cuantificación del virus del papiloma humano puedan proveer mayor valor en el futuro. Una posibilidad promisoria es la combinación de pruebas de este virus con niveles de expresión de otros marcadores como células proliferativas o proteínas del ciclo regulatorio que subdividen mujeres positivas a este virus en aquellas que tienen el más alto riesgo de cáncer y aquellas que, en forma segura, pueden ser tamizadas a más largos intervalos.
