Impact of substrate-based ablation for ventricular tachycardia in patients with frequent appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy and dilated cardiomyopathy: Long-term experience with high-density mapping

Abstract

Introduction: Recurrent ventricular tachycardia (VT) episodes have a negative impact on the clinical outcome of implantable cardioverter-defibrillator (ICD) patients. Modification of the arrhythmogenic substrate has been used as a promising approach for treating recurrent VTs. However, there are limited data on long-term follow-up. Aim: To analyze long-term results of VT substrate-based ablation using high-density mapping in patients with severe left ventricular (LV) dysfunction and recurrent appropriate ICD therapy. Methods: We analyzed 20 patients (15 men, 55% with non-ischemic cardiomyopathy, age 58±15 years, LV ejection fraction 32±5%) and repeated appropriate shocks or arrhythmic storm (>2 shocks/24 h) despite antiarrhythmic drug therapy and optimal heart failure medication. All patients underwent ventricular programmed stimulation (600 ms/S3) to document VT. A sinus rhythm (SR) voltage map was created with a three-dimensional electroanatomic mapping system (CARTO, Biosense Webster, CA) using a PentaRay® high-density mapping catheter (Biosense Webster, CA) to delineate areas of scarred myocardium (ventricular bipolar voltage ≤0.5 mV – dense scar; 0.5-1.5 mV – border zone; ≥1.5 mV – healthy tissue) and to provide high-resolution electrophysiological mapping. Substrate modification included elimination of local abnormal ventricular activities (LAVAs) during SR (fractionated, split, low-amplitude/long-lasting, late potentials, pre-systolic), and linear ablation to obtain scar homogenization and dechanneling. Pace-mapping techniques were used when capture was possible. The LV approach was retrograde in nine cases, transseptal in five and epi-endocardial in four. In two patients ablation was performed inside the right ventricle. Results: LAVAs and scar areas were modified in all patients. Mean procedure duration was 149 min (105-220 min), with radiofrequency ranging from 18 to 70 min (mean 33 min) and mean fluoroscopy time of 15 min. Non-inducibility was achieved in 75% of cases (in four patients with hemodynamic deterioration and an LV assist device, VT inducibility was not performed). There were two cases of pericardial tamponade, drained successfully. During a follow-up of 50±24 months, 65% had no VT recurrences. Among the seven patients with recurrences, three underwent redo ablation and four, with fewer VT episodes, received appropriate ICD therapy. There were five hospital readmissions due to heart failure decompensation, one patient died in the first week after unsuccessful ablation of a VT storm and three died (stroke and pneumonia) >1 year after ablation. Conclusion: Catheter ablation based on substrate modification is feasible and safe in patients with frequent VTs and severe LV dysfunction. This approach may be of clinical relevance, with potential long-term benefits in reducing VT burden. Resumo: Os episódios de taquicardia ventricular (TV) recorrente têm um impacto negativo na evolução clínica de doentes (D) com cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI). A modificação do substrato arritmogénico tem sido usada como uma abordagem promissora para o tratamento de TV recorrente. No entanto, são limitados os dados sobre o seguimento em longo prazo. Objetivo: Analisar os resultados em longo prazo da ablação de TV baseada na modificação do substrato, com recurso a mapeamento de alta densidade em D com disfunção ventricular esquerda (VE) grave e terapia recorrente apropriada via CDI. Métodos: 20D (15 homens, miocardiopatia não isquémica 55%, 58 ± 15 anos, fração de ejeção do VE 32 ± 5%) e choques apropriados recorrentes ou tempestade arrítmica (> 2 choques/24 h) apesar de terapêutica medicamentosa antiarrítmica e otimização da medicação para insuficiência cardíaca. Todos os D foram submetidos a estimulação ventricular programada (600 ms/S3) para documentação da TV. Foi criado um mapa de voltagem em ritmo sinusal (RS) com sistema de mapeamento eletroanatómico 3D (CARTO, Biosense Webster, CA), usando um cateter de mapeamento de alta densidade PentaRay® (Biosense Webster, CA) para delinear áreas de miocárdio com cicatriz (voltagem bipolar ventricular ≤0,5 mV - cicatriz densa; 0,5-1,5 mV - zona de contorno; ≥ 1,5 mV - tecido saudável) e fornecer mapeamento eletrofisiológico de alta resolução. A modificação do substrato incluiu a eliminação de locais com atividade eletrofisiológica ventricular anormal (LAVA: eletrogramas fracionados, com duplo potencial, de baixa amplitude/longa duração, potenciais tardios, pré-sistólicos) durante RS e ablação linear para obter a homogeneização das cicatrizes, com eliminação de canais de condução lenta. A técnica de pace-mapping foi usada sempre que a captura local era possível. A abordagem do VE foi retrógrada em nove casos, transeptal em cinco e endoepicárdica em quatro casos. Em 2D a ablação endocárdica foi realizada no ventrículo direito. Resultados: As áreas de LAVA e cicatriz foram modificadas em todos os D. A duração média do procedimento foi de 149 min (105-220 min), com tempo de radiofrequência variando de 18 a 70 min (média 33 min) e tempo médio de fluoroscopia de 15 min. A não inducibilidade foi obtida em 75% dos casos (em 4P - deterioração hemodinâmica/dispositivo de assistência VE - a inducibilidade de TV não foi realizada). Foram drenados dois tamponamentos pericárdicos com sucesso. Durante um follow-up de 50 ± 24 meses, 65% não tiveram recorrências de TV. Entre os 7D com recorrências, três foram submetidos a «redo» da ablação e 4D, com menos episódios de TV, receberam terapia apropriada do CDI. Houve cinco reinternamentos hospitalares devido à descompensação de insuficiência cardíaca, 1D faleceu na 1.ª semana após ablação sem sucesso, devido a tempestade arrítmica e ocorreram 3 óbitos > 1 ano após a ablação (acidente vascular cerebral e pneumonia). Conclusão: A ablação por cateter baseada na modificação do substrato é exequível, eficaz e segura em D com episódios recorrentes de TV e disfunção VE grave. Esta abordagem pode ter relevância clínica, com benefícios potenciais em longo prazo na redução da carga de TV.

Keywords

• Ablação de TV
• Modificação do substrato
• Mapeamento de alta densidade