Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación (Jan 2006)
El error médico en la práctica anestésica médica. A propósito de un caso
Abstract
Introducción: El error relativo a los medicamentos está considerado como el que más amenaza la seguridad del paciente. Estos ocurren en todos los pasos del proceso: la indicación (56 %), la trascripción (6 %), la dispensación (4 %) y la administración (34%).Objetivo: Describir un incidente crítico en la práctica anestésica donde ocurrió un cambio en la administración de medicamentos, durante la medicación preanestésica.Presentación del caso: Se describe el cuadro clínico y la evolución de una paciente de 64 años de edad en la que se cometió el error de administrar bromuro de pancuronio por midazolán.Resultado: Se detectó rápidamente y la eventualidad transcurrió sin complicaciones nefastas para el paciente. Se efectuó la discusión del mismo. Se analizaron frecuencia, causas, consecuencias y posibles medidas para corregir el error médico.Conclusiones: Se hace necesario incentivar a las Instituciones responsables los errores médicos que pueden producir complicaciones a los pacientes. La falta de difusión inevitablemente a la reiteración de los mismos errores, de allí la importancia de su divulgación
