ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA APÓS INFUSÃO INTRATECAL DE METOTREXATO

Abstract

Introdução: O Metotrexato (MTX) é um antimetabólito muito utilizado no tratamento de leucemias, sendo a via intratecal a mais perigosa do ponto de vista neurotóxico, podendo causar complicações como a Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES). Essa síndrome tem características clínico-radiológicas bem definidas, geralmente sendo reversível, dependendo do tempo de evolução e tratamento adequado. Objetivo: Relatar o caso de um paciente pediátrico com leucemia linfocítica aguda-B (LLA-B) que apresentou PRES após quimioterapia intratecal (QT-IT) com MTX. Relato de caso: Menina, 13 anos, encaminhada ao hospital terciário por dor em membros inferiores, esplenomegalia, linfadenomegalias e anemia (Hb 9,3 g/dL). Apresentou imunofenotipagem periférica inconclusiva, tendo diagnóstico de LLA-B após biópsia de medula óssea, com cariótipo normal, BCR-ABL negativo e sistema nervoso central (SNC) positivo por alteração em ressonância magnética (RNM) de crânio. Iniciou-se protocolo BFM 2009 e, após 18 horas da QT-IT com MTX, a paciente apresentou quadro confusional, paresia em membros inferiores, cefaléia e hipertensão, sendo realizado nova RNM de crânio que evidenciou alterações compatíveis com PRES, sendo preciso manejo em regime de UTI com múltiplos anti-hipertensivos. Após 12 dias em cuidado intensivo, obteve normalização pressórica e melhora do quadro confusional, sem sequelas neurológicas. Atualmente, segue em tratamento com BFM sem novas intercorrências ou sinais de atividade da doença. Discussão: A LLA-B é a leucemia mais comum da infância, tendo pico de incidência aos 4 anos de idade. O diagnóstico e o tratamento precoce favorecem o prognóstico desse tipo de leucemia, mostrando uma chance de 90% de cura nessa faixa etária. Quanto ao tratamento da LLA B é de suma importância a avaliação do SNC, visto o risco considerável de invasão pelo clone neoplásico. Assim, costuma-se realizar profilaxia com MTX intratecal, podendo ser associado com outros quimioterápicos e/ou radioterapia quando já houver o acometimento. Em contrapartida, a PRES normalmente se manifesta em pacientes com eclâmpsia, sepse, hipertensão ou em uso de terapia imunossupressora/quimioterápica. É caracterizada por cefaléia, alterações visuais, convulsões, alteração de consciência e déficits cognitivos, sendo menos comum na infância. Apesar da clínica, é essencial o uso da neuroimagem para estabelecer o diagnóstico sendo a RM o padrão-ouro para se observar o edema cerebral vasogênico. Sua fisiopatologia ainda não é claramente estabelecida, mas relaciona-se com citotoxicidade, tendo como consequência lesão endotelial, a qual induz a vasoconstrição, hipoperfusão e isquemia cerebral. Dessa forma, a hipótese supracitada corrobora a etiologia do caso de PRES após quimioterapia com MTX. Conclusão: Assim, embora seja um quadro pouco comum, mas possivelmente reversível, a suspeita de PRES deve ser considerada, pois, se não tratada precocemente, pode causar sequelas irreversíveis como cegueira cortical, coma ou até a morte. O tratamento consiste essencialmente em identificar o causador da encefalopatia, controlar a hipertensão e suporte clínico. Logo, o prognóstico da síndrome é variável e dependente do diagnóstico precoce.